综述：阻塞性睡眠呼吸暂停与女性性功能障碍相关性的系统评价和荟萃分析

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Association between obstructive sleep apnea and female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis

本综述通过对11项临床观察性研究（涉及2,635,755名参与者）的系统评价和荟萃分析，揭示了阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与女性性功能障碍（FSD）之间存在显著关联。结果显示，OSA女性患者发生FSD的风险是对照组的2.56倍（OR 2.56; 95% CI 1.38-4.75），且其女性性功能指数（FSFI）评分显著更低（SMD -0.72; 95% CI -1.24 to -0.20）。文章深入探讨了可能的病理生理机制，包括间歇性缺氧、氧化应激、内皮功能障碍、性激素（如雌激素和孕酮）水平变化，以及肥胖、抑郁等共病因素的影响。建议对女性OSA患者的管理应采取多学科综合模式。

　　

引言：一个未被充分重视的问题

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠障碍，其特征是睡眠期间上气道反复塌陷和阻塞，导致气流减少（低通气）或完全停止（呼吸暂停），并伴有缺氧和睡眠微觉醒。据估计，全球约有10亿成年人受其影响。OSA的临床后果广泛，可导致多器官损伤，增加心血管事件、糖尿病、认知障碍和焦虑等风险。虽然OSA与男性性功能障碍（特别是勃起功能障碍）的关系已被广泛研究，但其对女性性功能（FSD）的影响却长期被忽视。女性性功能障碍是一个涉及性欲、性唤起、性高潮和性交疼痛等多方面的持续性障碍，对患者的身心健康及家庭关系造成重大负面影响。本文旨在通过系统评价和荟萃分析，明确OSA与FSD之间的关联。

材料与方法：严谨的系统评价流程

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南。研究人员系统检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆建库至2024年11月的相关文献。纳入标准包括：以女性为研究对象、使用多导睡眠监测（PSG）或便携式监测仪（PM）诊断OSA、采用经过验证的工具（如FSFI、CSFQ、ASEX等）评估性功能的原始研究。最终，共有11项观察性研究（9项病例对照研究，2项队列研究）被纳入分析，总样本量高达2,635,755人，其中OSA患者1,317,856人，对照组1,317,899人。研究数据提取和质量评估（采用纽卡斯尔-渥太华量表[NOS]）由两名评审员独立完成。采用随机效应模型计算合并优势比（OR）和标准化均值差（SMD）及其95%置信区间（CI）来评估OSA与FSD的关联。

结果：OSA显著增加FSD风险

荟萃分析结果显示，OSA女性患者发生FSD的总体风险是对照组的2.56倍（OR 2.56; 95% CI 1.38-4.75）。同时，OSA患者组的女性性功能指数（FSFI）总分显著低于对照组（SMD -0.85; 95% CI -1.35 to -0.36），表明其性功能状态更差。敏感性分析显示结果稳健，剔除任何一项研究均未使合并效应量发生方向性改变。漏斗图和Egger's检验未发现明显的发表偏倚。然而，由于纳入研究在OSA严重程度分级标准上不一致，无法进行有效的亚组分析来明确OSA严重程度与FSD严重程度之间的剂量反应关系。

讨论：多因素交织的复杂机制

OSA导致FSD的机制可能是多因素共同作用的结果，涉及器质性和心因性途径。

肥胖与炎症的交叉作用

肥胖是OSA和FSD共同的重要危险因素。肥胖可引发全身性炎症和氧化应激，从而影响性功能。多项研究发现体重指数（BMI）与FSD评分（特别是在性唤起、润滑、高潮和满意度领域）呈负相关。然而，也有研究认为抑郁情绪可能比肥胖本身扮演更关键的角色。

间歇性缺氧与内皮功能障碍

OSA的标志性病理生理改变——间歇性缺氧，是导致性功能障碍的独立危险因素。缺氧可诱发氧化应激，增加活性氧（ROS）生成，降低一氧化氮（NO）生物活性，导致血管内皮功能障碍。在女性中，性唤起依赖于NO/cGMP通路介导的阴道血流增加、润滑和充血。OSA患者阴道内皮中一氧化氮合酶（NOS）表达减少，可能损害了这一过程，导致性唤起和润滑障碍。研究也发现OSA女性在FSFI的性唤起和润滑领域得分显著较低。

性激素水平的波动

性激素在女性性功能中起着核心调节作用。有证据表明，OSA女性患者的孕酮和雌激素水平可能降低。一项研究发现，孕酮水平与绝经前女性的FSFI总分（除欲望和满意度外）呈正相关（r=0.23, P<0.05）。雌激素水平也与FSFI评分呈正相关。雌激素/ERR-α信号轴可能影响上气道肌肉功能，其缺乏还会导致阴道上皮变薄和血管化受损，影响性功能。然而，关于睾酮等雄激素与性欲的关系，研究结果尚不一致，需要进一步探索。

抑郁与心理因素的显著影响

抑郁与OSA和FSD均密切相关。OSA患者抑郁的患病率可高达35%，而抑郁和抗抑郁药的使用是FSD的独立预测因素。日间嗜睡、疲劳和情绪低落等OSA相关症状与抑郁症状重叠，共同加剧了性功能问题。多个纳入研究使用贝克抑郁量表（BDI）评估，发现OSA患者的BDI评分显著高于对照组。

年龄与绝经状态的修饰效应

年龄和绝经状态是OSA和FSD的共同风险因素。OSA患病率随年龄增长而增加，绝经后女性由于雌激素和孕酮水平下降，失去对上气道肌肉的保护，OSA风险显著增高。同时，FSD的发病率也随年龄和绝经而上升，这表明生理性衰老和相关激素变化共同加剧了OSA女性的性功能问题。

局限性与展望

本研究存在一定局限性。首先，由于该领域研究数量有限，纳入研究间存在异质性。其次，OSA严重程度分级标准不统一，阻碍了相关亚组分析。再次，无法获取患者个体数据以充分评估BMI、心理社会因素等混杂效应。最后，不同研究使用的性功能评估工具（FSFI, CSFQ, ASEX等）不尽相同，可能引入测量偏误。未来需要更大样本、设计更严谨的前瞻性研究来验证当前发现，并深入探讨OSA严重程度、治疗（如持续气道正压通气[CPAP]）对FSD的影响及其具体机制。

结论

本系统评价和荟萃分析表明，女性OSA患者发生性功能障碍的风险显著高于健康对照。其机制可能与间歇性缺氧、内皮功能障碍、性激素紊乱、肥胖、抑郁以及年龄和绝经状态等多种因素相关。在临床实践中，FSFI可作为筛查女性OSA患者性功能并发症的重要工具。对女性OSA患者的管理应倡导多学科协作模式，整合妇科、内分泌科、睡眠医学、性健康及心理学科的专业力量，以实现对其共病的早期识别和综合干预。