克服城乡社区PrEP采纳障碍：加拿大安大略省基层医疗提供者的策略研究

《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Strategies to overcome barriers and enhance PrEP adoption among primary care providers in urban–rural communities outside Canada’s major metropolitan areas

本文基于对安大略省主要都市区以外28名基层医疗提供者（PCP）的访谈，深入剖析了暴露前预防（PrEP）在城乡社区推广面临的多层次障碍，包括PCP培训不足、组织资源有限及结构性壁垒（如污名化、成本问题）。研究提出针对性策略，如加强基于能力的培训、推行医疗指令任务分担、提升临床讨论常态化及发展护士主导模式，为促进PrEP在服务不足地区的公平采纳提供了关键实证依据。

　　

Abstract

暴露前预防（PrEP）在安大略省的推广仍高度集中于大城市，导致较小城乡社区服务不足。为针对性扩大覆盖，研究团队访谈了28名在主要都市区以外工作的基层医疗提供者（PCP），包括家庭医生、培训生、公共卫生护士、诊所经理和实践负责人。半数参与者有直接PrEP经验。提供者指出，培训有限、知识缺口、继续教育机会少、人员短缺和行政支持不足是主要障碍。结构性因素如污名化、高成本、交通壁垒进一步限制可及性，并与贫困、种族主义和药物使用问题交织，影响男男性行为者以外的应得公平群体。参与者建议全省范围推行基于能力的培训、通过医疗指令实现任务分担、临床讨论中常态化PrEP、更广泛宣传运动及护士主导模式。研究结果强调需在解决社会健康决定因素的同时加强提供者能力，以实现安大略省主要城市以外PrEP的公平采纳。

Introduction

HIV暴露前预防（PrEP）是全球消除HIV努力的基石，在不同人群和环境中持续降低新发感染。然而在加拿大，PrEP采纳既不普遍也不公平，存在显著地理差异。例如，全国研究发现，居住在大城市（>50万居民）的男男性行为者（GBM）使用PrEP的可能性是居住在小社区（<10万居民）者的4.5倍。农村性是加拿大黑人和原住民GBM人群PrEP认知和使用的重要决定因素。安大略省凸显了这种城乡分化：多伦多和渥太华两大城市仅占全省人口26%，却占全省PrEP处方的75%。相应地，这些城市中心的新增HIV诊断显著下降。多数加拿大PrEP研究和创新服务提供模式仍集中于主要都市区，导致对小城市和农村地区经验和需求的认识存在重大空白。

多种背景和个人层面因素限制PrEP向大城市以外扩张。北美中型城镇和农村地区常经历缺乏HIV预防培训的医疗提供者、不可靠或昂贵交通、有限保险覆盖、低社区意识、与HIV和PrEP相关的普遍污名以及不足的LGBT肯定医疗服务。此外，农村环境的PCP报告更不适讨论性健康，对PrEP熟悉度低于城市同行。HIV风险特征在安大略省各地区也显著不同：GBM是大城市中心的关键受影响人群，性传播为主；而中型和主要农村地区的HIV传播更与注射吸毒相关，不成比例地影响原住民社区。

为更好理解这些基于地方的挑战并确定增强PrEP采纳的可行动策略，研究团队对安大略省城市中心（主要城市以外）和农村地区的公共卫生单位、家庭健康团队和高等教育机构的PCP进行定性访谈。本研究具体考察（i）PCP对开具PrEP处方并将其整合入实践环境的观点，及（ii）有效实施的感知障碍和促进因素。通过此方式，本研究通过检查主要都市区以外PCP的PrEP采纳决定因素，解决文献中的关键空白，这些环境常因服务集中于城市中心而经历资源限制。研究结果将有助于生成证据建议，以增强这些服务不足地理背景的PrEP可及性和促进采纳。

Data and methods

此分析是探索性实施科学研究（名为PrEP-suburban Ontario-PrEP-SUO）的一部分，使用混合方法收敛设计，旨在整合定性、定量研究和文献综述信息。PrEP-SUO主要目标是识别障碍、促进因素和实施策略，包括教育干预，以在组织层面增加PrEP采纳和在个人层面增加处方。PrEP-SUO针对安大略省主要城市以外服务城乡区域的各种PCP，采用调查和半结构化访谈，以实施研究综合框架（CFIR）为指导。CFIR是广泛使用的实施科学框架，促进检查创新采纳决定因素，如PrEP提供。CFIR考察五个主要领域，可作为采纳障碍或促进因素：个人特征（如知识、感知和技能）、外部环境（如社会文化背景和现有立法）、内部环境或组织层面（如诊所文化、使命对齐和可用资源）、干预特征（如PrEP作为预防措施的感知、简单性和可行性）及实施过程（即用于采纳创新的活动和策略）。因CFIR已证明有助于理解PrEP采纳决定因素，所有CFIR领域被纳入调查和访谈指南设计。调查评估知识、态度和处方经验，使得检查个人和组织层面决定因素与PrEP处方实践的关联成为可能。PrEP-SUO研究的定性部分旨在提供背景深度、三角验证发现并探索更广泛组织和结构影响，从而将个人观点置于更广环境中。本手稿报告定性部分。

Ethics

研究遵循严格伦理标准，获女王大学正式伦理批准[DMED-2650-22]。所有研究程序进行时考虑参与者保密性、知情同意和敏感数据负责任处理。

Context

数据收集时，安大略省公共卫生系统由34个自治公共卫生单位（PHU）组成，每个由地方卫生委员会管理并由医疗官领导。根据安大略公共卫生标准，PHU是公共资助性健康服务主要提供者，由HIV和艾滋病服务组织及其他社区诊所补充。多伦多公共卫生和渥太华公共卫生代表省最大单位，服务中部和东部地区主要城市中心。本研究包括居住和工作在安大略省北部、西南部和中东部地区的PCP，涵盖偏远、人口稀疏地区、重要原住民人口、居民少于10万的城市和农村乡镇。此地理多样性使捕获受不同农村性、人口密度和医疗基础设施影响的视角成为可能。

Procedures

招募于2022年7月至2023年4月在不同医疗设置进行，多数邀请针对多伦多和渥太华以外社区工作者。为最大化参与者变异，采用多种外展方法，包括PCP电子邮件列表、直接邮件、公共卫生机构与性健康诊所间内部通信和传真。最初，潜在参与者被邀请完成调查，响应者随后被联系安排访谈。访谈使用Zoom和Microsoft Teams远程进行。所有会话音频录制并使用otter.ai转录。每位访谈者仔细审查各自转录本，所有个人标识符在上传安全平台前移除。PCP获得40美元补偿时间，但PHU工作者不允许接收这些津贴。

Qualitative interview template

访谈以参与者经验、职位和责任问题开始，随后是机构历史（诊所和团队）、参与者对PrEP感知、提供PrEP意图（机构和个人）、个人层面感知障碍和促进因素、预防项目、优先人群工作、这些人群PrEP使用感知，最后PrEP培训。

Data analysis

团队遵循Braun和Clarke六阶段主题分析框架，包括熟悉数据并达到参与者叙述深度理解。初始代码由两位作者（NC和OT）开发以建立初步主题结构，识别六个首要主题：（i）PrEP感知，（ii）PrEP实施，（iii）员工培训和PrEP资源，（iv）HIV感染风险人群，（v）组织伙伴关系，及（vi）改进建议。为确保严谨性和可信度，另两位作者（BEA和MCP）独立审查代码和转录本，通过迭代过程精炼和重新定义主题。结果，初始主题结构经历精炼，主题和子主题重组以更好捕获参与者对主要障碍、促进因素和建议的感知。例如，与PrEP实施相关主题（包括障碍和建议）被分为主题1和2。风险人群主题（包括障碍和目标人群）进一步精炼并总结为主题3。与组织伙伴关系、员工培训和建议相关的主题全部归为主题4。修订主题由原始编码者（NC和OT）审查以确保主题完整性和有意义解释。

Reflexivity

为解决反身性，研究团队保持批判意识个人偏见和假设，进行持续讨论确保这些不影响数据收集和分析。四位编码者中三位具广泛定性分析专业知识，另一位具PrEP实施知识。整个分析过程，团队成员讨论代码以建立共享意义和编码者间可靠性，增强发现可信度。编码和关键主题或概念解释差异通过研究团队内协作对话解决。此反身方法结合选择参与者访谈后汇报，确保数据解释保持与参与者视角和生活经验一致。

研究团队明确定位于社会建构主义范式，强调通过参与者互动共同建构知识。此视角认识生活经验重要性，重视参与者贡献作为知识生成过程核心。采用此范式，研究确保解释紧密联系参与者现实，增强研究问题、方法和发现间共鸣和有意义连贯性。将研究置于建构主义方法也增强可信度，因发现直接由参与者视角而非强加外部框架告知。CFIR作为主导理论框架，用于演绎识别区分有PrEP提供和无提供组织的建构，是另一分析论文目标（已提交）。

研究团队由HIV和PrEP提供者、公共卫生从业者、家庭医生和健康研究者组成，均带来领域专业知识。团队有增加PrEP采纳既得利益，但与生产抗逆转录病毒药物制药公司无利益冲突。给定团队主题专业知识，他们认识接触PCP作为PrEP采纳关键驱动的重要性。此内部知识结合严谨定性方法，贡献研究对领域显著贡献。

Results

Participant characteristics

参与者工作于安大略省不同地区，多数服务混合城乡人口，28人中七人居住和工作在农村社区。参与者来自不同学科，主要是公共卫生护士（PHN）、家庭医生和性健康诊所经理。20名参与者隶属PHU。参与者当前角色时间从2年5个月至18年不等，平均6.2年。几乎所有（96.43%，n=27）有性传播感染护理或管理经验，包括HIV护理和预防，半数有通过处方、转诊或发起讨论的直接PrEP经验。

Themes

分析出现四个主要主题，三个描述参与者识别限制PrEP采纳或处方的主要障碍，另一主题总结参与者提出解决这些障碍的促进因素和建议。

Theme 1. Insufficient training and knowledge gaps among PCPs

此主题中，参与者叙述描述PCP整个PrEP护理级联知识缺乏和信心不足，从发起风险对话到处方、监测和支持长期保留。参与者还描述以稀缺正规教育和依赖非正式或自主学习为标志的培训景观，强化PrEP必须由专家管理的错误信念。

1a. PCP training gaps

跨访谈，参与者强调不足知识和低信心 among PCPs仍是PrEP扩展决定性瓶颈。如P004观察，“并非所有临床医生有足够知识舒适处方PrEP或咨询人们。”知识缺口跨越整个护理级联，从发起风险因素对话到处方、监测和长期参与。呼应这些关切，P018（PHN）呼吁“一般教育[和]案例管理策略以保持人们参与PrEP”，而P003（医生）和P023（PHN）指出许多同事感觉甚至 unprepared 提起性健康话题。P005强调提高抗逆转录病毒药物知识重要性：“就障碍而言，我认为最大的是药物知识。那是艰难点。你知道，除非你有某种HIV背景，这些是你从未使用和见过的药物。”其他受访者指定最需要强化能力：理解PrEP药理学和副作用、进行实验室监测和导航省保险项目。

1b. Training landscape

获得这些技能的正规机会稀缺。参与者追溯短缺至两个结构根源：（i）PrEP在本科和研究生医学课程中基本缺席，及（ii）认证继续教育模块有限，尤其在主要中心以外。此真空中，许多提供者诉诸通过同行网络、制药公司午餐学习或自主学习非正式学习。如护士P002解释，“我们多数医生自学—如果他们想治疗这些患者，他们自己寻找信息并自己实施。”此培训景观强化PrEP对全科实践“太复杂”应留给专家的感知。“我认为仍有信念你必须成为专家做这个，”P004承认，尽管同一参与者补充必要技能“不难获得。”

Theme 2. Organizational constraints

参与者汇聚观点组织能力提供服务受有限资源约束。第一子主题描绘这些约束性质和范围，而随后三子主题阐明参与者感知潜在决定因素塑造此类资源限制。

2a. Limited organizational resources dedicated to PrEP implementation

跨基层医疗和公共卫生设置，参与者描述几个组织因素限制PrEP项目采纳。主要是慢性人员短缺、太少处方者、太少附属组织护士和已过度扩展诊所时间不足。P013（SHC经理）观察，“我们没有专用性健康医生与我们工作。”参与者还报告基础设施缺口：几个站点缺乏现场抽血或快速访问肌酐和STI检测，使得无外部转诊满足监测指南困难。

参与者说明这些限制日常实践如何展现。P029（PHN）指出，“我们没有能力解释伴随常规PrEP监测的血液工作超越基本STI检测。”即使存在兴趣，工作负载压力限制对话开始前：如P004提及，“护士感觉他们没有时间对每个可能受益患者提起PrEP。”SHC经理P006补充，“我们有医生短缺—简单明了。”

2b. Effects of the COVID-19 pandemic

COVID-19大流行加剧组织约束。许多性健康团队被重新部署接触者追踪和疫苗推出，留下更少员工常规性健康护理。一诊所经理P027回忆，“我们转移绝大多数员工病例和接触管理，”决定迫使六个市性健康站点中三个临时关闭。即使服务重开，能力建设倡议，如计划PrEP扩展，被停止。“我们诊所关闭一段时间[…]延迟我们提供PrEP能力，”另一SHC经理P013解释。

2c. Funding restrictions

资金限制支撑所有这些短缺，限制招募、培训或保留人员能力。按服务收费报酬使得分配更长预约需要PrEP开始和随访困难，阻止新处方者和侵蚀已培训者保留，如P002提及：“因为你不是我们团队部分。你更像是承包商。他们[指基层医疗医生]有点挑选他们想做事情种类。”因此，为能在诊所提供PrEP，P002提及诊所必须“合同方式雇佣医生对此[指PrEP]没问题。”

2d. Weak leadership support

参与者指向弱领导支持，包括缺席团队领导、最小行政买入和无专用倡导者，留下许多临床医生感觉孤立。如独奏从业者P008说，“我犹豫重启PrEP诊所—只是我，无任何环绕支持。”另一参与者P006，SHC经理，指出行政领导缺乏承诺，他们“不亲密参与任何方式我们性健康诊所，”使得护士更难做PrEP处方诊所工作。

Theme 3. Structural barriers to PrEP access and uptake

参与者描述持续PrEP可及性障碍，包括与PrEP使用相关污名和更广对原住民歧视；有限本地服务；对无稳定住房或互联网者远程医疗不可及；及公共或私人保险未覆盖成本。这些障碍结合交叉不平等进一步影响边缘化群体。

3a. Anticipated stigma

几位受访者强调各种预期污名影响PrEP可及性。一些指出与PrEP相关污名常阻止患者和临床医生讨论药物。P021，SHC经理，评论，“附着PrEP污名仍存在[…]一些人避免它正因围绕它内涵。”家庭医生P008突出需要PrEP人群面临挑战，指出他们常有“真实障碍向医生披露[性取向]。”此外，P005提出提供者本身起源污名关切，陈述，“我也认识有潜在污名…对某些处方者，他们不想参与它。”

3b. Racial discrimination

某些地区服务提供呈现额外挑战，如护士P017评论原住民面临困难：“尤其对原住民，通常，你要么白人或原住民。我们没有接触其他文化[…]这里糟糕。种族主义真的相当可怕。”此参与者突出主要原住民人口社区常缺乏基本服务，陈述，“他们没有针具分发项目，他们不都推广避孕套使用，等等。”

3c. Service availability and communication

参与者指出许多农村居民缺乏附近处方者和舒适空间讨论性健康。虽然远程医疗平台（如GoFreddie）扩展覆盖，这些平台对无稳定住房或互联网接入人群不可用。工作农村诊所P017说如下：“他们[指诊所服务人群]无家、计算机或电话[…]多数有差视力或移动问题。导航在线门户几乎不可能。”

3d. Cost

安大略省公共药物项目不普遍覆盖PrEP，留下不稳定或无保险就业个人承担全部成本。家庭医生P008描述困境：“有体面福利计划人们管理，但大群体负担不起PrEP。我无好答案给他们，那真的挑战。”类似，PHN P023指出不足覆盖中断使用连续性：“我谈过客户开始PrEP，但一旦我们到达Trillium阶段，因为仍有相关成本，他们中止。”

3e. Intersecting inequities

已边缘化人群似乎在某些地区过度代表。这些包括吸毒者、跨性别女性、顺性别女性、性工作者、经历无家可归或心理健康条件者，和许多原住民社区，他们面临许多额外障碍相关住房和食品不安全社会决定因素。工作主要农村地区，P019，PHN，突出无住房患者接收性传播感染治疗每日权衡：“一些地方间反弹。我们保持教育他们，试图完成血液工作，但他们担心今晚睡哪里。记住每日药丸？他们脑海最后事情。”

Theme 4. Navigating barriers

基于临床护理和公共卫生经验，参与者推荐一系列策略促进PrEP采纳在PCP个人和组织内。他们建议集中于动手培训和教育支持、访问清晰医疗指令、努力常态化PrEP和增加意识，及发展适应性服务提供模型。

4a. Hands-on training and support education

参与者强调由PrEP专家领导培训对建立临床实践信心和支持关键。他们感觉专家主导会话，而非仅依赖自主在线材料，将更好解决PrEP处方具体问题和挑战。一家庭医生P008解释，“我无其他人帮助我，那是大障碍，”而PHN P019设想支持群好处持续咨询。参与者建议各种格式接触专家，包括简短午餐时间会话、互动案例讨论和混合在线/现场格式适应繁忙日程。他们还重视阴影经验PrEP提供者机会，指出动手学习使过程更少吓人。整合此类体验培训入医学教育被视为准备未来提供者关键，组织内持续同行主导倡议被突出作为保持员工更新指南和最佳实践有效。

4b. Clear medical directives

参与者反复强调实用、即用培训辅助价值，尤其临床指南和常备医疗指令，以常态化PrEP处方和减少不确定性。容易持续访问简明协议将，他们主张，替换犹豫与信心，尤其对很少管理HIV预防家庭医生。“我认为有帮助资源是样本协议和已存在医疗指令，所以人们[医生]不感觉从头开始，因为那感觉真的压倒，”P016解释。面对持续医生短缺，医疗指令也被视为扩展护士实践范围关键杠杆。通过授权护士发起对话、订购基线实验室测试和监督常规监测，诊所能更无缝整合PrEP入日常 workflows。

4c. Normalizing PrEP discussions

参与者设想未来PrEP对话编织入每个常规临床遭遇，而非处理为附加。他们提出实用触发器保持资格 top-of-mind：护理指令中常备提示、STI检测表格上勾选框和电子摄入中嵌入简短风险筛查问题。如一临床医生P004解释，“如果某人进来为其他但可能合格，我使它部分讨论看他们是否感兴趣。”几位受访者争论当前其他性传播和新发感染激增可作为PrEP外展网关。“梅毒现在获得很多关注，”另一临床医生P016指出。整合PrEP消息入这些运动，他们建议，将既常态化干预又到达已调谐性健康风险观众。

4d. Increasing awareness

普遍教育关于PrEP，尤其对广范围PCPs，是另一循环主题。一些诊所分发定期提供者通讯与简明PrEP总结和转诊链接。而其他与HIV聚焦社区组织和省卫生部合作培训员工和扩展覆盖。P022（SHC经理）提及另一策略使用他们组织“我们有两位公共卫生护士领导我们PrEP委员会—他们也培训我们更广护理团队，”说明PrEP倡导者如何放大专业知识其他PCPs。他们还提议针对各种观众不同方式意识运动，如到达学生、接触社区机构和利用公共广告。参与者还强调组织会议和培养与其他组织伙伴关系重要性以增加意识和促进更广PrEP采纳。如P010解释，“我们有资助角色为妇女在HIV，那主要是预防和社区发展角色。那角色内策略之一是扩展PrEP意识在妇女社区”

4e. Adaptive service delivery models

为解决资源约束，参与者建议利用新资金和更灵活人员配置模型PrEP提供。几位受访者强调PrEP可及性不需要仅依赖医生可用性。例如，P011，SHC经理，指出，“[城市]运营注册护士主导PrEP诊所—护士执业者写常备指令。如果他们能做，我们也能。”其他参与者主张创建部分时间角色具HIV专业知识，如指定护士遵循医疗指令或HIV案例工作者协助社会和医疗需要，如P016提及：“甚至 carve out 半日每周为现有员工管理项目能流线 workflows。”此外，参与者推荐嵌入PrEP入现有性健康基础设施通过整合咨询和步行STI检测入家庭健康团队或社区诊所，从而扩展可及性无过度负担临床医生。如P016（临床医生）解释，建立新STI drop-in服务能“移动准备度稍远[…]所以我们能承担此无过度拉伸已过度负担员工。”

4f. Partnerships and outreach

与外部处方者、社区机构和社区健康中心合作被视为教育、导航和减少污名关键。几位参与者提供例子，包括移动减害单位由同行导航员配备、服务不足社区学校诊所和与社区健康中心联合项目提供性别肯定护理 alongside PrEP。P028（经理）指出，“我们提供服务我们移动针具交换车以及若干社区机构跨[城市]服务我们优先人群。”P006补充，“我们伙伴通过转诊和合作与许多本地组织找方法改进可及性和公平。”

Discussion

受加拿大主要都市区以外PrEP采纳研究缺乏激励，本研究扩展PrEP实施文献通过详细说明安大略省较小城市中心和农村地区PCPs如何感知PrEP采纳障碍及他们已如何应对这些障碍。我们参与者同意有缺口在他们社区PrEP摄取和在他们组织PrEP采纳，他们描述相关三个交织挑战：（i）太少PCPs（护士、护士执业者、医生）装备处方和监测PrEP；（ii）有限组织能力（人力资源、资金和领导支持）在性健康诊所和家庭健康团队层面；及（iii）社区层面社会障碍（污名、贫困、差心理健康和种族歧视）可能限制服务提供和患者摄取。他们建议映射到完善实施策略：培训和支持本地“倡导者”、采用灵活服务模型、发布清晰医疗指令、确保专用资金、常态化PrEP和建设社区伙伴关系。

Why so few prescribers?

与全球研究一致，我们参与者归因有限PrEP处方者数量知识缺口和不适管理PrEP患者。其他，包括我们调查中PCPs，指出其他障碍如不足培训、成本关切、不适评估HIV风险和抗逆转录病毒方案不熟悉。熟悉度和临床知识是PrEP处方行为关键决定因素。这些因素累积影响导致安大略省主要城市以外地区相对小处方者池。我们调查，覆盖54名PCPs样本，49%工作居民少于10万城市，显示约85% PCPs报告意识PrEP，但仅24%曾处方它，而另一主要服务安大略省南部地区PCPs调查放置数字近29%。

参与者指出他们扩展知识技能兴趣相关PrEP受系统障碍约束，尤其正规培训缺口源于不足本科医学教育和不足制度支持在家庭健康团队和性健康诊所内。他们建议实用策略交付此培训，包括阴影经验PrEP处方者和参与结构指导项目，这些与更高PrEP处方率和改进PCP舒适准备度处方相关。然而，维持这些咨询和指导倡议需要增加资金和适当报销机制确保长期可行性。

Organizational constraints

除提供者培训相关挑战，参与者识别几个组织因素作为PrEP提供显著障碍。显著，可用人力资源数量限制和领导支持缺乏被强调，因素文献中一致认为关键对PrEP成功实施在基层医疗和家庭健康设置。参与者归因这些组织约束COVID-19大流行破坏性影响、不足省资金为PrEP项目、不足制度领导和提供者操作公共卫生系统外资金模型结构限制。虽然这些挑战不独较小都市区，类似障碍为PrEP采纳被报告别处。然而，影响似乎更严重较小和资源不足社区，如我们研究代表。例如，COVID-19大流行被广泛承认作为性健康服务提供主要破坏，尤其在性健康诊所内。许多服务不足地区，这些诊所构成性健康服务唯一访问点，使他们特别脆弱服务中断和资源约束。

参与者识别紧急需要增加资金雇佣额外员工、建立外部伙伴关系和扩大现有人员实践范围。他们提议扩展非医生提供者角色通过雇佣注册护士或护士执业者专用PrEP管理，策略显示成功在其他城市中心如多伦多和渥太华。许多其他策略能被描绘，如共置服务在一站式模型、整合普遍PrEP咨询、增加信任社区与更多社区外展和劳动力多样化。常态化、数字化和简化PrEP护理可能是关键元素增加PrEP可及性在服务不足地区。

Equity gaps

研究突出持续PrEP可及性不平等在不成比例受影响人群由HIV。参与者强调，除GBM外，吸毒者、原住民人群和无住房者保持特别服务不足，这些叙述对齐其他研究和省数据。这些差异在主要都市区以外加剧，那里多重交叉社会决定因素汇聚，包括与HIV和PrEP使用相关普遍污名；歧视相关贫困、性别或种族；有限互联网连接；交通挑战；和LGBT肯定医疗提供者短缺。集体，这些因素显著减少PrEP意识、可及性和摄取在农村和较小社区。来自加拿大原住民社区数据突出此缺口幅度，显示PrEP意识仅11%在原住民吸毒者中，和摄取低至7%在原住民男男性行为者中。参与者强烈主张公平导向干预，尤其公共资助、无成本PrEP为合格安大略人，模型成功改进摄取在其他省。

参与者还警告提供者偏见反对PrEP可能显著限制需要者最多访问。跨PrEP级联，研究在不同社会背景一致识别缺乏提供者知识、不信任和歧视作为关键障碍影响意识、摄取和依从性，包括性和种族少数人群、居住农村地区个人和加拿大边缘化社区。常态化对话围绕性健康和提供文化响应、创伤知情和性别包容培训为提供者将关键确保努力扩展PrEP减少而非加剧现有健康不平等。

Strengths and limitations

我们定性方法捕获细微提供者视角，丰富直接引语和迭代、多编码者分析增强可信度和可行动性。然而，发现植根安大略省政策和资源背景，可能不全部转移其他加拿大辖区。快速演化PrEP形态（如注射剂、远程医疗提供）可能超越某些观察。尽管如此，通过合并工作跨多个安大略省地区PCPs，多数服务混合城乡区域，我们提供及时、实践聚焦账户什么需要扩展PrEP公平在服务不足设置。为增加能力到达地理分散PCPs，我们必须进行远程访谈，这也促进转录和快速周转反馈从参与者。然而，此类访谈可能损害与我们参与者融洽。

我们工作一主要优势是使用混合方法、平行设计扎根实施科学框架，显著CFIR，特别适合捕获PrEP采纳多层次决定因素。CFIR五个领域指导问卷构建、访谈主题选择、抽样和编码。通过映射调查项目到CFIR建构和使用相同框架开发访谈指南，我们能三角验证定量和定性数据并探索发现汇聚、互补或分歧处。此方法也允许识别主题在多层次，包括PCPs知识和技能（个人特征）、可用资源、领导支持（内部环境）和更广结构影响如地理位置、社会决定因素（外部环境），共同决定PrEP采纳。此CFIR驱动混合方法设计增强发现可信度、可转移性和实践相关性为实施策略。

Recommendations

为加速公平PrEP采纳在较小城市和农村安大略省设置，我们结果建议