社会处方在丹麦初级保健中的整合路径：一项基于混合方法II型混合设计的实施性研究协议

《Implementation Science Communications》：SHINE – social prescribing for adults and the elderly: the path to effective implementation. A study protocol

本研究针对丹麦医疗系统中社会处方(SP)实施空白的现状，采用混合方法II型混合设计(Hybrid Type II design)，通过九个相互关联的工作包(WP)评估社会处方干预对改善成年人孤独感和健康相关生命质量的效果及实施策略。研究发现，将联络员(LW)嵌入全科医生(GP)诊疗路径可有效连接医疗系统与社区资源，为在税收资助的医疗系统中推广以人为中心、公平导向的复杂干预提供了可转移的实施经验。

　　

在现代医疗体系中，全科医生常常会遇到一些患者，他们的健康问题根源并非单纯的生理疾病，而是深植于社会因素——孤独感、社会隔离、低质量的生活环境等。这些社会健康决定因素往往难以通过传统的药物治疗得到根本解决。社会处方(Social Prescribing，简称SP)作为一种创新方法，试图打破这一僵局，通过将医疗系统与社区资源相连接，为患者提供非临床的社交和支持服务。在国际上，英国、澳大利亚等国家已经开展了广泛的社会处方实践，并显示出改善患者福祉、减轻医疗系统压力的潜力。然而在丹麦，尽管其拥有完善的税收资助医疗体系，社会处方的实施仍处于零散状态，缺乏系统性整合，尤其是在初级保健中的作用尚未充分开发。

正是在这一背景下，哥本哈根大学医院的研究团队启动了“SHINE-社会处方用于成人和老年人：有效实施之路”研究项目。该研究旨在通过将联络员(Link Worker，简称LW)嵌入全科医生诊疗路径，探索在丹麦医疗系统中实施社会处方的有效策略。研究团队认识到，即使是最有前景的干预措施，如果实施过程不考虑当地背景和组织环境，也很可能失败。因此，他们不仅关注社会处方对患者健康的影响，更着重分析实施过程中的机制和适应性策略，为在丹麦全国范围内推广社会处方提供科学依据。

研究采用了混合方法II型混合设计(Hybrid Type II design)，这一创新设计同等重视干预效果和实施过程评估。研究包含九个工作包(WP)，结合了定量和定性方法。定量部分包括一项准实验研究，涉及350名被转介的患者，通过医疗注册数据和患者报告结果（如EQ-5D-5L生命质量量表和De Jong Gierveld孤独感量表）评估干预效果。定性部分则包括民族志田野调查、半结构化访谈和现实主义评估，以探索实施策略、变革机制和背景因素。整个研究由两个项目理论指导，并在研究过程中不断迭代完善。

主要技术方法概述

研究采用混合方法设计，结合定量和定性方法。定量部分通过丹麦医疗注册数据获取患者医疗服务使用情况，使用标准化量表评估孤独感和生命质量变化，并采用准实验设计比较干预组与人口统计学匹配的对照组。定性部分通过民族志田野观察全科医生诊疗和联络员工作过程，对全科医生、联络员、患者及社区组织工作人员进行半结构化访谈，并使用现实主义评估方法分析背景-机制-结果(configuration，简称CMO)配置。研究对象来自哥本哈根SydVest全科医生集群服务的88，750名居民中的高风险人群。

WP1：可接受性和实施决定因素研究

通过参与观察和半结构化访谈，研究发现全科医生、联络员和患者对社会处方干预的可接受性受到多重因素影响。全科医生认为社会处方填补了现有医疗服务的空白，但担心增加工作负担；联络员则强调建立信任关系的重要性；患者对非医疗干预表现出兴趣，但需要克服初次参与的障碍。这些发现为优化实施策略提供了重要依据。

WP2：患者特征和转诊模式

通过分析医疗记录和健康登记数据，研究识别了被转诊至社会处方项目的患者特征。结果显示，转诊患者多有孤独感、社会隔离等社会健康决定因素问题，且不同全科医生诊所的转诊模式存在差异，这为理解社会处方的公平性和可及性提供了实证基础。

WP3：联络员能力和协作机制

民族志观察和访谈揭示了联络员在促进全科医生与患者协作中的关键作用。联络员需要具备积极倾听、共情等核心能力，以及系统导航和社区资源整合能力。研究发现，联络员作为医疗系统与社区之间的桥梁，通过个性化支持和持续跟进，显著提高了患者的参与度和干预效果。

WP4：患者与志愿服务的匹配度

通过现实主义评估方法，研究探索了不同患者特征与社区服务匹配的机制。结果显示，成功的匹配需要考虑患者的个人兴趣、能力和社会背景，而联络员的个性化评估和陪伴参与是提高匹配质量的关键因素。

WP5：对医疗服务使用和福祉的影响

准实验研究结果显示，参与社会处方干预的患者在9个月随访期内，全科医生接触次数和非计划住院次数有所减少，孤独感得分显著下降，生命质量得分提高。药物处方分析显示，心理药物和止痛药的使用模式也发生积极变化。

WP6：综合过程评估

通过整合前五个工作包的数据，研究发现干预的保真度、背景适应性和患者参与度是影响社会处方成功实施的关键因素。混合方法分析揭示了不同患者特征与干预效果之间的复杂关系，为优化社会处方模型提供了全面见解。

WP7：实施策略映射

研究系统识别和分类了全科医生、联络员和志愿中心在预实施阶段使用的实施策略。通过参与者参与和系统映射，建立了连接策略选择与预期结果的初步项目理论，增强了实施过程的透明度和可理解性。

WP8：策略稳定性与适应性

纵向研究发现，实施策略需要根据组织变化和背景挑战进行动态调整。民族志观察揭示了策略修改的合理性和必要性，强调了在复杂医疗环境中保持干预核心功能同时允许形式适应的重要性。

WP9：实施策略的现实主义评估

通过背景-机制-结果(configuration，简称CMO)配置分析，研究识别了不同实施策略起作用的具体条件。结果显示，策略的有效性取决于组织准备度、领导支持度和跨部门协作质量等因素，为在不同环境中适配社会处方提供了理论框架。

研究结论与意义

该研究通过混合方法II型混合设计，全面评估了在丹麦初级保健系统中实施社会处方的效果和过程。研究发现，将联络员嵌入全科医生诊疗路径能够有效解决患者的社会健康决定因素，减少孤独感，提高生命质量，同时减轻医疗服务压力。实施过程中，策略的适应性和背景敏感性是确保干预成功的关键因素。

研究的意义在于为在税收资助的医疗系统中实施复杂社会干预提供了重要经验。与英国等国家的社会处方模型不同，丹麦模型强调全科医生的核心作用和跨部门协作，这一特点使其特别适合在类似医疗体系中推广。研究提出的实施策略和适应框架，为其他国家和地区开展社会处方提供了可转移的见解。

此外，研究还推动了实施科学理论的发展，特别是关于策略适应性和长期可持续性的理解。通过将现实主义评估与混合方法设计相结合，研究揭示了复杂干预在真实医疗环境中的实施机制，为未来研究提供了方法论创新。

最终，该研究不仅为丹麦社会处方的全国推广提供了实证基础，也为全球范围内解决健康不公平、促进以人为中心的医疗服务提供了重要参考。随着社会健康决定因素对人口健康的影响日益凸显，社会处方为代表的综合干预模式有望在未来医疗体系中发挥越来越重要的作用。