综述：法国乳腺癌的系统性筛查工作：相关机构（DGOS、Cnam、INca、ASNR、HAS、ARS、CPAM、CRCDC等）各自负责哪些工作？

《Imagerie de la Femme》：Dépistage organisé du cancer du sein en France : institutions (DGOS, Cnam, INca, ASNR, HAS, ARS, CPAM, CRCDC, etc.), qui fait quoi ?

法国乳腺癌筛查计划自1994年启动，历经多机构协作优化，包括2018年区域协调中心（CRCDC）取代部门级管理，2024年更新指南强化数字化（DR系统、远程读片）和AI应用。Santé publique France负责流行病学评估，Mammobiles等移动筛查设施缓解地域差异，未来将整合AI与优化年龄层策略。

　　法国乳腺癌筛查项目的组织与实施是一个复杂且多层次的过程，涉及多个机构之间的协作与分工。自1994年启动以来，该项目经历了多个阶段的演变，逐步完善了筛查的流程、质量控制以及公平性保障机制。如今，该项目已进入一个更加现代化和系统化的阶段，强调技术进步、信息共享和多机构联动，以确保筛查的有效性和可及性。

乳腺癌筛查的组织与实施首先需要明确其基本框架。最初的筛查项目是基于多个试点计划建立的，这些试点计划由国家医疗保险基金（Cnam）资助，并在1989年分别在下莱茵省、罗讷河口省和罗讷省启动。这些试点为全国范围内的推广积累了经验，也促使了国家层面的协调机制的建立。1994年，法国卫生部（DGS）决定在全国范围内实施组织化筛查，并设立了一个国家级的协调委员会，负责制定政策、统一操作流程、支持地方执行以及评估项目成效。该委员会由卫生部、国家医疗保险基金、法国放射科医师联合会（FNMR）以及相关学术机构的专家组成，体现了多方参与的特征。

2004年，乳腺癌筛查项目在全国范围内推广，并于2005年正式由国家癌症研究所（INCa）接管运营。2010年，随着区域卫生机构（ARS）的设立，筛查项目的协调工作逐步下放到地方层面。自此，国家层面的政策制定、质量评估与技术指导，与地方层面的执行和管理形成了有机的结合。这种分层治理模式不仅提高了项目的效率，也为后续的优化和调整提供了灵活的空间。

为了确保筛查的科学性和规范性，法国政府陆续发布了一系列关于筛查操作的法规。2006年的初步法规确立了筛查的基本框架，明确了参与机构的职责与工作流程。随后，2008年的法规引入了数字乳腺X线摄影技术，标志着筛查技术的重大进步。2016年，对操作人员的培训要求被明确写入法规，以确保筛查的准确性与安全性。2018年，原有的部门管理机构被取代，由区域协调中心（CRCDC）承担起区域层面的协调职责。2019年的法规进一步强化了数字技术的应用，并强调了对筛查结果的双重审核制度。而2024年的最新法规则对整个筛查体系进行了全面更新，将邀请和提醒机制交由国家医疗保险基金负责，同时明确了各机构在筛查过程中的角色与责任。

在实际操作中，筛查的流程包括邀请、第一轮阅片（L1）和第二轮阅片（L2）。国家医疗保险基金负责向符合条件的女性发送邀请函，并通过邮件或纸质信件进行提醒。如果女性未完成筛查，相关机构还会向其家庭医生提供名单，以便医生与患者进行沟通，提高筛查参与率。在第一轮阅片环节，CRCDC负责收集放射科医生的相关信息，包括他们的专业培训记录以及设备的合规性。这些设备必须通过国家药品与健康产品安全局（ANSM）的定期检查，以确保符合辐射安全标准。ANSM在这一过程中扮演了关键角色，不仅监督设备的质量，还根据法国核安全与辐射防护局（ASNR）的建议制定具体的检查规范。

第二轮阅片仍然由CRCDC执行，主要针对第一轮阅片中发现异常的病例。在这一阶段，CRCDC会接收第一轮阅片结果、补充影像资料、超声检查以及相关的报告，以确保对异常病例进行准确的评估。对于在移动筛查单位进行的检查，结果同样会被发送至CRCDC进行第二轮阅片。若无异常，CRCDC会将结果反馈给患者；若发现异常，则会通知患者及其医生进一步进行诊断。

为了提升筛查的质量，国家癌症研究所（INCa）与多个机构合作，推动一系列改进措施。例如，2017年INCa与卫生部联合发布了“乳腺癌筛查计划改革方案”，提出了一系列关键行动，包括从50岁开始的定期筛查、更加全面的信息资源、减少个体筛查行为以及为高风险女性提供专门的筛查服务。这些措施旨在优化筛查流程，提高公众的参与度和筛查的准确性。此外，INCa还与国家数字健康局（DNS）合作，推动筛查影像的数字化，以减少纸质材料的使用，提高信息传递的效率。2023年，DNS启动了DRIM-M项目，旨在建立全国性的医学影像共享网络，通过“DRIMbox”平台实现影像数据的远程传输和存储，从而支持更高效的第二轮阅片流程。

与此同时，国家健康与安全局（HAS）也在乳腺癌筛查项目中发挥了重要作用。HAS通过发布科学建议和评估报告，为筛查政策的制定和调整提供了依据。例如，在2006年，HAS就曾评估数字乳腺X线摄影的引入是否可行，并认为在不改变第二轮阅片流程的前提下，数字技术可以安全地应用于第一轮阅片。2014年，HAS还针对高风险女性的筛查需求，发布了专门的指导意见。近年来，随着技术的发展，特别是三维乳腺X线摄影（即乳腺断层扫描，Tomosynthesis）的引入，HAS再次发挥了关键作用。尽管其最初建议不将断层扫描与传统乳腺X线摄影结合，因为这会增加辐射剂量，但后来根据辐射防护专家的分析，确认断层扫描在合理使用的情况下并不会显著增加风险。这一调整体现了科学评估与技术应用之间的平衡。

此外，筛查项目的公平性问题也是政府关注的重点。为了缩小不同地区和人群之间的差距，区域卫生机构（ARS）采取了一系列措施，包括针对未参与筛查的女性进行电话回访，特别是那些距离医疗资源较远的群体。同时，移动筛查单位（Mammobiles）的设立也是解决区域不均衡问题的重要手段。这些移动单位配备了符合标准的设备，并由经过专业培训的医疗团队负责操作，确保了筛查服务的可及性。2020年，一个名为“健康巴士”的组织也推出了类似的服务，进一步扩大了筛查的覆盖面。

在质量控制方面，CRCDC不仅负责协调筛查工作，还承担了对放射科医生的年度评估任务。他们每年都会向医生反馈其筛查结果的准确率，并将其与同部门其他医生的平均表现进行对比。这种透明化的评估机制有助于提升医生的专业水平，同时也为项目优化提供了数据支持。与此同时，国家数字健康局（DNS）推动的影像数字化项目，不仅减少了纸质材料的使用，还为远程阅片创造了条件。未来，第二轮阅片可能会逐步从CRCDC转移到更接近患者的放射科诊所，从而进一步提升筛查的便捷性和效率。

筛查项目的评估工作由国家公共卫生局（SpF）负责，该机构自2016年成立以来，已成为国家健康政策的重要执行者。SpF每年都会发布关于筛查参与率和质量的报告，为政策制定者提供数据支持。2024年，SpF发布的报告指出，尽管筛查参与率仍然低于欧洲推荐的70%，但通过个体筛查的补充，整体覆盖率达到约60%。这一数据表明，尽管存在一定的改进空间，但筛查项目在提升乳腺癌早期发现方面已取得显著成效。同时，SpF还强调，随着技术的不断进步，筛查的质量正在稳步提升，其各项指标逐渐与欧洲标准接轨。

为了进一步提升筛查的效率和公平性，2024年至2028年的筛查项目新路线图被提出。该路线图设定了四个主要目标：提高公众对筛查的认知度，增加筛查参与人数，为弱势群体和低参与地区提供针对性服务，以及推动筛查技术的持续改进。为此，一个由所有相关机构组成的跟踪委员会被设立，负责监督这些目标的实现。该委员会下设一个技术委员会，专门负责制定具体的实施方案，并确保各项措施能够顺利落地。

整个筛查项目的成功依赖于多个机构之间的紧密合作。国家层面的政策制定与技术指导，地方层面的执行与管理，以及专业机构的评估与监督，共同构成了一个完整的体系。随着数字技术、人工智能和断层扫描等新技术的不断引入，筛查项目正在朝着更加精准、高效和公平的方向发展。未来，这些技术的广泛应用将有助于进一步降低筛查的辐射风险，提高诊断的准确性，并为更多女性提供便捷的筛查服务。同时，国家和地方机构的持续协作，也将确保筛查项目的可持续性和长期效果。