将HIV和病毒性肝炎即时检测整合至荷兰移民结核病强制筛查的可行性与接受度研究

《Public Health in Practice》：Integrating hepatitis and HIV point-of-care testing into mandatory migrant tuberculosis screening in the Netherlands: A feasibility and acceptability study

本研究针对荷兰移民结核病(TB)筛查中HIV、HBV和HCV检测不足的问题，开展了将即时检测(POCT)整合入现有流程的可行性研究。结果显示整合方案可行且接受度高（参与率78.8%），90%参与者偏好指尖采血POCT。该策略为优化高危人群传染病筛查、推动消除目标提供了实践依据。

　　

在全球公共卫生领域，如何有效遏制艾滋病（HIV）、结核病（TB）和病毒性肝炎等传染病的传播，尤其是保护弱势群体免受其害，依然是一个严峻的挑战。联合国提出了雄心勃勃的可持续发展目标（SDGs），希望到2030年终结这些疾病的流行。然而，进展在许多地方陷入停滞，部分原因是医疗资源的不平等以及COVID-19大流行的冲击。要实现这些目标，需要采取综合服务、增加资金投入、改善检测可及性以及为重点人群提供针对性支持。

荷兰作为公共卫生体系发达的国家，积极响应全球消除倡议。其国家公共卫生与环境研究所（RIVM）制定了国家肝炎计划以及性传播感染（STI）、HIV与性健康国家行动计划。这些计划的核心目标之一，就是提高乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和HIV在高风险人群中的检测和治疗可及性，这其中包括了在流行国家出生、现居荷兰的移民群体。数据显示，在荷兰，移民感染结核病的风险远高于本土居民，同时，他们携带慢性HBV和HCV的可能性也分别高出约80%和60%。更值得注意的是，近年来报告的新增HIV感染病例中，超过一半发生在移民群体中。这些疾病往往在早期没有明显症状，因此，早期检测对于预防严重健康后果和减少人群层面的传播至关重要。世界卫生组织（WHO）推荐对HBV、HCV和HIV进行“三联检测”，这一策略得到了大量证据的支持。

然而，现实挑战依然存在。荷兰许多针对移民的HBV、HCV或HIV检测项目是短期和临时性的。移民本身也可能面临语言障碍、文化差异等就医困难。另一方面，荷兰的《外国人法》规定，来自结核病高发国家（>50例/10万）且计划停留超过三个月的移民必须接受结核病筛查，这项工作由各地的公共卫生服务局（PHS）负责。这一强制性的健康接触点，是否可以被巧妙地利用起来，作为一个机会，为这些移民提供额外的、他们可能难以主动获取的传染病筛查服务呢？

在这种背景下，一项名为“INTEGREAT”的研究应运而生。这项研究旨在探索将快速、便捷的即时检测（Point-of-Care Testing, POCT）技术整合到现有的移民结核病筛查流程中的可行性和接受度。POCT是一种新兴的筛查工具，它能够在靠近（无症状）患者的地方快速检测病毒感染。快速出结果使得及时干预成为可能，从而可能改善患者结局并限制感染传播。POCT还减少了患者等待时间，降低了失访的可能性。对于医疗提供者而言，它有望提高资源利用效率，并且可以在资源有限的各种环境中有效部署。

那么，这种整合检测的设想是否行得通？移民们愿意在接受结核病筛查的同时接受额外的检测吗？医护人员操作起来是否顺畅？最终能发现多少潜在的感染者？为了回答这些问题，研究人员在荷兰南林堡公共卫生服务局的结核病筛查点开展了一项混合方法研究。相关研究成果发表在《Public Health in Practice》期刊上。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法。首先，研究采用了横断面混合方法设计，结合了定量问卷调查与定性焦点小组访谈。其次，研究的关键在于使用了针对HBV表面抗原（HBsAg）、抗-HCV和抗-HIV的即时检测（POCT）技术，通过指尖采血进行快速诊断。第三，研究建立了明确的目标人群纳入标准，主要针对来自HBV、HCV和HIV高流行国家的劳工和学生移民（排除了寻求庇护者），并基于最新的国家流行病学数据制定了筛查国家列表。最后，通过系列焦点小组讨论，对项目实施过程中的障碍和促进因素进行了持续的定性评估和分析。

研究结果

（非）参与原因

在参与研究的231人中，最主要的参与动机是“想知道自己的感染状况”（52.4%）。此外，“希望为研究做贡献”（29.9%）和“医护人员要求”（5.6%）也是常见原因。而在未参与的62人中，主要原因包括“已做过相关检测”（46.8%）和“害怕针头或验血”（16.1%）。

研究人群特征

在最终符合纳入条件的293人中，有231人（78.8%）成功接受了检测。参与者的平均年龄为31.9岁，男女比例大致相当（51.1%为男性）。他们来自20个不同的国家，其中最多来自印度（27.7%）、南非（24.7%）和巴基斯坦（7.4%）。统计分析显示，参与者和未参与者（包括拒绝参与者和未到场者）在性别和年龄分布上没有显著差异，表明研究人群具有较好的代表性。

检测、感染和疫苗接种状况

在所有参与者中，共发现3例阳性检测结果，其中2例为HIV阳性，1例为HBV（HBsAg）阳性。值得注意的是，这3名感染者此前均已知晓自身状况，2名HIV感染者已在接受治疗，而那名HBV感染者尚未治疗。经研究团队确认后，该名HBV感染者被成功转介并获得了医疗照顾，同时按照国家标准进行了传染源和接触者追踪。此外，还有1人报告曾感染过HBV但已自然痊愈。

研究还揭示了参与者过去的检测历史：分别有71.4%、65.4%和51.9%的人从未检测过HCV、HBV和HIV。在那些曾经检测过的人中，约80%是在原籍国进行的检测。关于乙型肝炎疫苗接种史，仅有23.8%的人明确表示自己接种过疫苗，超过三分之一（36.7%）的人表示不确定。

POCT体验

绝大多数参与者（90%）表示，相较于传统的静脉采血，他们更偏好指尖采血POCT。参与者对指尖采血检测体验的平均满意度评分高达8.7分（满分10分）。在解释评分理由时，最常见的正面评价是“检测很容易”（24.4%）和“检测速度快”（14.7%）。关于疼痛感，多数人表示“不怎么疼”（38.7%），但也有部分人认为“有点痛”（11.6%）。

定性评估

通过对执行研究的医护人员进行四次焦点小组访谈，研究人员从创新层面、个体层面（包括专业人员和参与者）、人际层面以及社区与组织层面，系统地识别出了影响项目实施的促进因素和障碍。

主要的促进因素包括：制定了清晰且与常规工作流程融合的协议；医护人员技能娴熟、积极性高，并接受了充分培训；团队成员间沟通顺畅、协作良好；后勤管理高效。

遇到的障碍则包括：部分参与者对肝炎知识了解有限，且事前收到的研究宣传册阅读率不高；咨询时间有限，加之语言障碍，影响了信息的充分传递；医护人员偶尔出现不遵守协议的情况；结核病服务部门存在人员短缺问题；实验室确认检测结果反馈至公共卫生服务局存在延迟，可能影响后续关怀的连续性；筛查点空间有限，限制了检测频率。

讨论与结论

INTEGREAT研究清晰地表明，在针对移民的强制性结核病筛查中，整合进行HBV、HCV和HIV的即时检测（POCT）是可行且易于被接受的。高达78.8%的参与率以及参与者和医护人员对POCT的积极反馈都强有力地支持了这一结论。这种“一站式”的整合检测服务，为扩大对高风险人群的传染病筛查提供了一种低门槛、高效率的策略。

尽管本次研究中观察到的感染率（1.3%）低于基于参与者原籍国流行率的预期，但发现并成功管理那一例先前未治疗的HBV感染个案，本身就具有重要的个体和公共卫生价值。特别是在追求“零肝炎”和HIV消除的目标下，每一个未被发现的感染者都至关重要。感染率较低的可能原因包括：研究聚焦的劳工和学生移民群体本身健康风险可能较低，以及可能存在“健康移民效应”（即移民通常是原居住地人群中相对更健康、更有活力的个体）。

研究的成功实施得益于周密的准备，包括清晰的协议、明确的分工以及对训练有素的团队成员的依赖。持续的质量监控和过程优化也功不可没。然而，研究也暴露出一些需要关注的挑战，例如如何在有限的咨询时间内克服语言障碍进行有效沟通，如何确保检测后的关怀衔接顺畅以避免失访，以及如何提高移民对相关健康知识的认知等。

这项研究的一个显著优势在于其混合研究方法，不仅提供了量化的数据，还通过定性分析深入揭示了实施过程中的细微之处。当然，研究也存在局限性，如样本量相对较小、仅在单一地区开展、自我报告数据可能存在回忆偏倚等，这些都可能影响结果的普适性。

总而言之，INTEGREAT研究为在常规公共卫生服务中创新性地整合多种传染病检测提供了宝贵的实践证据。这种基于POCT的整合筛查模式，特别有助于触及像移民这样的服务不足人群，是推动实现全球HBV、HCV和HIV消除目标的有力工具。未来，进行成本效益分析将进一步评估将其纳入常规实践的价值，并探索如何优化流程，以更好地服务于移民健康，促进健康公平。