哥伦比亚精神卫生差距行动指南（mhGAP）实施成功的关键驱动因素：一项横断面研究

《Discover Mental Health》：Factors driving implementation success of mental health gap action programme (mhGAP) in Colombia: a cross-sectional study

本刊推荐：为应对中低收入国家精神卫生服务可及性差距及mhGAP（Mental Health Gap Action Programme）项目实施挑战，研究人员针对哥伦比亚447名受训人员开展横断面研究，运用基于主动实施框架（AIF）的实施驱动力量表（IDS）评估系统促进因素、策略可及性、适应性与可接受性以及培训/监督能力。结果显示监测随访与实施效果呈显著正相关（p<0.001），强调完整实施流程与跨部门协调对克服资源匮乏和变革阻力的重要性，为拉丁美洲地区证据实践转化提供关键变量参考。

　　

在全球范围内，精神卫生服务的可及性依然面临严峻挑战，尤其在低收入和中等收入国家。据估计，近三分之一的人口在COVID-19大流行期间经历了心理健康问题。然而，由于污名化、专业精神卫生人员短缺以及资金有限等多种因素，这些地区的精神卫生保健服务可及性仍然非常有限。更令人担忧的是，在这些环境中，有76%至85%的精神、神经和物质使用障碍患者未能获得他们所需的护理。

为了应对这些挑战，基于社区的规划和初级精神卫生保健方法被提出来，旨在改善护理的可及性并减轻该地区精神障碍的负担。低复杂度的精神卫生项目旨在提供全面、综合且文化敏感的精神卫生保健。这些项目通常包括一系列干预措施，如心理教育、心理社会支持、互助小组和药物管理，并由多学科的精神卫生服务提供者团队领导。初级和社区层面策略的实施与改善生活质量、减少症状学表现以及通过减少住院次数来降低医疗成本相关联，进而影响个体的功能状态和死亡率指标。

世界卫生组织（WHO）的精神卫生差距行动规划（mhGAP）就是这样一个项目。尽管自2008年提出以来，旨在解决全球范围内获得优质精神卫生服务的赤字问题，但mhGAP在实施过程中面临着挑战。mhGAP包含两个主要的实施指南：mhGAP干预指南（mhGAP-IG），为非专业卫生环境中的卫生人员管理优先的精神、神经和物质使用障碍提供临床决策工具；以及社区干预指南，针对社区领导者和决策者，旨在提高社区对精神卫生的认识、减少污名化和增进理解。

然而，证据表明，基于证据的实践需要17-20年才能得到实施，并且这些实践中只有不到一半能成功整合到卫生系统中。更复杂的是，对基于证据的干预措施（项目、指南、治疗、实践）的评估并不总能反映背景的复杂性。对于mhGAP而言，尽管社区精神卫生项目有潜在益处，但其成功实施和评估可能具有挑战性，特别是在拉丁美洲等低收入和中等收入国家。项目实施的一个主要挑战是确保干预措施在制定时考虑实施变量。然而，在拉丁美洲国家，确保这些变量可能尤其困难，因为这些地区的资源可能有限，而且精神卫生服务提供者在基于证据的实践方面可能培训有限。

在此背景下，Agudelo-Hernández等人开展了一项研究，旨在确定哥伦比亚mhGAP实施的关键变量，包括系统促进因素、策略的可及性、适应性和可接受性以及培训和监督能力。这项研究发表在《Discover Mental Health》期刊上。

为了开展这项研究，研究人员采用了一种定量、横断面、相关的设计。研究在2021年至2023年间进行，采用了便利抽样，涵盖了在此期间由卫生主管部门进行官方mhGAP培训的所有哥伦比亚地区。研究最终纳入了447名接受过mhGAP培训的参与者。数据收集通过在线自填式问卷完成，使用了KoboToolbox平台。核心测量工具是实施驱动力量表（Implementation Drivers Scale, IDS），该量表基于主动实施框架（Active Implementation Framework, AIF），包含18个条目，涵盖四个维度：系统促进因素（System enablers）、策略可及性（Accessibility）、适应性与可接受性（Adaptability and acceptability）以及培训与监督（Training and supervision）。该量表已在此人群中得到验证，显示出良好的内部一致性（Cronbach's alpha值分别为0.914, 0.868, 0.927, 和0.725）。数据分析使用SPSS 26软件进行，采用了描述性统计、双变量相关分析（如Spearman相关系数）、Kruskal-Wallis H检验（用于比较三个及以上独立组）以及Mann-Whitney U检验（用于比较两个独立组）等非参数检验方法。

样本特征

研究参与者来自哥伦比亚多个地区，其中卡尓达斯（Caldas）参与者最多（106人，23.7%），其次是桑坦德（Santander）（65人，14.5%）和乔科（Chocó）（79人，17.7%）。参与者的角色主要分为三类：临床受训人员（312人，69.8%）、精神卫生主管（72人，16.1%）以及支持小组或社区策略负责人（63人，14.1%）。

相关性分析

相关性分析揭示了关键变量之间的关系。缺乏指南培训随访与IDS总分呈显著负相关（r = -0.415, p < 0.001），这表明没有接受随访的参与者对所有实施领域的评价都较低。此外，IDS的各子量表之间均呈现显著正相关（p < 0.001），表明这些实施领域在实施者的认知中是相互关联的。

按实施者职业分组的差异

Kruskal-Wallis检验结果显示，不同职业的实施者在IDS总分及其子量表上的得分存在显著差异（H = 19.506, df = 2, p < 0.001）。两两比较发现，社区策略负责人与临床受训人员之间（p < 0.001）以及精神卫生主管与临床受训人员之间（p < 0.001）存在显著差异，而社区策略负责人与精神卫生主管之间无显著差异（p = 0.967）。这表明临床工作人员对指南实施的看法与社区背景的实施者有明显不同。

按地区分组的差异

Kruskal-Wallis检验还显示，不同地区的实施者在IDS评分上存在显著差异（H = 167.409, df = 7, p < 0.001）。卡萨纳雷（Casanare）和卡尔达斯（Caldas）的实施者对指南实施的评价显著高于里萨拉尓达（Risaralda）、瓜维亚雷（Guaviare）、桑坦德（Santander）、乔科（Chocó）、瓜希拉（Guajira）和卡利（Cali）的实施者。这表明地理区域因素影响了实施体验，某些地区可能面临更大的实施挑战或资源分配不均。

按有无随访分组的差异

Mann-Whitney U检验揭示了接受指南培训随访与未接受随访的参与者在所有评估变量上均存在显著差异：IDS总分（U = 11569.000, p < 0.001）、系统促进因素（U = 13028.000, p < 0.001）、可及性（U = 15953.500, p < 0.001）、适应性/可接受性（U = 15280.500, p < 0.001）以及培训/监督（U = 12605.000, p < 0.001）。在所有指标上，接受随访的组别得分均显著高于未接受随访的组别，强有力地证明了随访是成功实施的关键因素。

讨论与结论

本研究在拉丁美洲的背景下，确定了系统促进因素、策略可及性、适应性与可接受性以及培训和监督能力是实施基于证据实践（如mhGAP）的关键变量。研究结果强调了监测和随访对于mhGAP指南有效实施的重要性。缺乏随访与较低的实施效果评分相关，这凸显了在培训后持续支持的必要性，以确保技能和知识能够转化到临床实践中。

研究还发现，临床专业人员与社区背景的实施者（如社区策略负责人和精神卫生主管）在实施认知上存在差异。这可能反映了不同角色在卫生系统中所处位置和职责的不同。因此，协调临床、社区和行政人员之间的行动对于弥合精神卫生差距和实施差距至关重要。未来的研究可以致力于构建加强连续护理的模型，明确精神卫生系统中每个参与者的角色。

此外，研究结果支持了实施科学中的现有观点：当参与者经过仔细筛选、接受培训、指导和在实施过程中受到监测时，当组织和机构提供必要的基础设施时，当社区参与项目和实践的选择与评估时，以及当存在一个能够提供资源并对必要学习和调整持开放态度的政治背景时，实施更有可能成功。

尽管本研究未涉及经济分析，但其他研究已将服务连续性与生活质量改善、症状减轻以及通过减少住院次数降低医疗成本联系起来。因此，充分实施mhGAP等策略可能带来显著的健康和经济收益。

该研究的局限性包括未能在所有实施该策略的地区测量精神卫生保健的连续性，也未能纳入实施组织的领导者。尽管如此，这项研究提供了哥伦比亚迄今为止对作为精神卫生公共政策核心组成部分的mhGAP项目最全面的评估，为哥伦比亚及类似背景国家未来设计实施策略提供了重要依据。未来的研究可以调查这些策略的财务指标、对生活质量相关其他变量的影响，并通过混合方法研究探讨专业人员实施该项目的困难感知。

总之，mhGAP项目是改善哥伦比亚初级卫生保健层面应对精神卫生需求的重要工具。然而，其在全国层面的实施面临显著挑战，特别是在多层级治理、促进多部门合作以及国家公共政策策略执行方面。推动地方层面的集体知识管理进程、继续将更多地区和市纳入指南实施、加强国家和部门间的协调以进一步缩小精神卫生保健差距、持续加强贴近服务人性化的人力资源建设、改善与社会保护和生活条件相关的方面，以及开展与背景适应相关的研究和实施过程，都是未来需要努力的方向。这项研究为优化mhGAP在哥伦比亚乃至全球类似环境的实施提供了宝贵的实证见解。