有效的沟通策略，以解决骨科手术室中的过度浪费和过度消费问题

《JBI Evidence Synthesis》：Effective Communication Strategies to Address Excessive Waste and Overconsumption in the Orthopaedic Operating Room

长期膝关节融合后全膝关节置换术的效果评估显示，患者术后25.1年平均随访中膝关节评分达88分，关节活动度76.4°，生存率88.4%，80%患者满意，但9%出现无菌松动。

　　本研究探讨了将融合膝关节转化为全膝关节置换术（TKA）的长期效果。融合膝关节通常是在膝关节因严重疾病或创伤而失去活动能力后，通过手术固定膝关节，使其不再活动。然而，这种固定的膝关节会显著影响患者的日常生活，如行走、坐立、使用公共交通工具以及爬楼梯等。因此，对于部分患者而言，将融合膝关节转化为TKA成为一种可行的治疗方案。这项研究旨在评估TKA在融合膝关节中的长期效果，以提供更全面的临床参考。

研究对象包括93名患者（共95个膝关节），他们的平均年龄为41.9岁（标准差为9.4岁，范围从23到62岁）。研究的平均随访时间为25.1年（范围从21到31年）。在这些患者中，融合膝关节的原因主要包括儿童时期的结核性关节炎（占56%）、儿童时期的化脓性关节炎（占34%）以及类风湿性关节炎（占11%）。融合时间从5年到36年不等，且多数患者在融合前曾接受过手术治疗，包括引流脓液的关节穿刺（占21%）、多次穿刺（占7%）以及3次穿刺（占6%）。此外，有48%的患者曾接受过手术融合（arthrodesis），而其余则是自发融合。

在手术过程中，医生采用了不同的方法来评估患者的膝关节状态，并根据情况选择适合的TKA组件。其中，有45个膝关节植入了NexGen Legacy Condylar Constrained（LCCK）膝关节假体，而50个膝关节植入了NexGen Legacy后稳定型（posterior-stabilized）假体。医生通过试装评估膝关节的稳定性，并根据试装结果决定是否使用LCCK假体。对于那些在冠状面或矢状面不稳定的情况，医生选择LCCK假体以提供额外的约束。此外，为了维持关节线水平，部分患者需要植入骨水泥或假体增强组件。

术后随访结果显示，患者的膝关节功能得到了显著改善。最终随访时，膝关节的平均Knee Society评分达到了88分（范围从56到96分），表明大多数患者的膝关节功能处于良好或优秀水平。平均膝关节活动度为76.4度（范围从0度到105度），虽然这一活动度低于常规TKA的水平，但相较于融合前的固定状态，仍然实现了显著的功能恢复。具体而言，有5%的膝关节被评为“优秀”，69%被评为“良好”，14%被评为“一般”，12%被评为“较差”。此外，80%的患者表示对TKA的结果感到满意，67%的患者认为其生活质量有了显著提升。

在并发症方面，研究发现9%的膝关节因无菌性松动而需要翻修，1%因化脓性感染而翻修，另有1%因复发性结核性感染或皮肤问题而翻修。这些并发症虽然存在，但总体发生率相对较低，表明TKA在融合膝关节中的应用具有较高的稳定性和耐久性。在术后25.1年的随访中，假体的存活率为88.4%（95%置信区间为83%至97%），这一结果显示出TKA在融合膝关节中的长期效果较为理想。

患者的术后行走能力也有显著改善。在术前，有13%的患者无法行走，87%的患者只能行走不超过5个街区。而在术后随访时，没有患者无法行走，84%的患者能够行走超过5个街区。这一改善不仅提升了患者的日常生活质量，也对他们的心理状态产生了积极影响。此外，患者的膝关节疼痛程度也得到了明显缓解，术后膝关节疼痛评分显著降低，生活质量评分提升。

在影像学评估方面，术后膝关节的对齐情况良好，平均为5.6度的外翻（范围从3度到6度）。大多数患者的假体位置稳定，没有出现明显的松动或移位。然而，有9%的膝关节在胫骨假体周围出现了超过2毫米的透光线，这可能是假体松动的早期迹象。值得注意的是，这些透光线主要出现在胫骨假体周围，而股骨假体周围则未发现类似问题。此外，关节线的水平在术前和术后保持一致，表明手术在恢复膝关节结构方面较为成功。

手术中采用的V-Y股四头肌成形术（quadricepsplasty）在71个膝关节中使用，以避免髌腱断裂。这一手术在一定程度上帮助了膝关节的活动度恢复，但并未对股四头肌进行延长。研究还指出，某些作者认为不需要延长股四头肌，而是通过时间的推移和术后康复训练来逐步改善膝关节活动度。这种观点在本研究中得到了一定程度的验证，尽管部分患者的膝关节活动度并未达到常规TKA的标准，但其生活质量的提升仍然显著。

对于假体选择和手术技术，研究强调了术后膝关节稳定性的重要性。由于融合膝关节往往缺乏足够的软组织支持，因此使用约束型假体（如LCCK）可以有效提供必要的稳定性。然而，本研究中使用的是相对非约束型的后稳定型假体，并且在多数情况下，保留的软组织能够提供足够的稳定性。这表明，对于某些患者而言，即使不采用高度约束的假体，也能实现良好的术后效果。此外，手术过程中采用了骨骼牵引来管理膝关节的活动度，而不是进一步的软组织松解或骨切除，这有助于减少术后并发症的发生。

尽管术后结果总体令人满意，但研究也指出了一些潜在的问题。例如，手术中需要特别注意软组织的处理，尤其是在融合膝关节中，由于长期固定导致的皮肤变薄和萎缩可能增加术后皮肤坏死的风险。因此，医生在处理皮肤瓣时需要格外小心，以避免并发症。此外，某些患者的假体可能因软组织紧张而出现断裂，如股四头肌腱断裂。这种情况虽然发生率较低，但一旦发生，可能需要进一步的手术干预，如修复或更换假体。

研究还强调了术后康复的重要性。患者的活动度和功能恢复不仅依赖于手术本身，还需要系统的康复训练。例如，术后早期的康复措施可以帮助改善膝关节活动度，并减少软组织紧张的风险。同时，术后定期的随访和评估有助于及时发现并处理潜在的并发症，如假体松动或感染。此外，患者的满意度和生活质量评分是评估手术成功的重要指标，这些评分在术后显著提高，表明TKA在改善患者生活质量方面具有积极意义。

研究的局限性也值得关注。首先，本研究没有设立对照组，因此无法直接比较TKA与传统治疗方式（如保留融合状态）的效果差异。其次，所有手术均由同一外科医生完成，这可能影响研究的普遍适用性。此外，患者的平均体重较低，可能限制了研究结果在不同体重人群中的推广。最后，研究通过回顾性方式评估患者的满意度，可能存在主观偏差。

综上所述，本研究显示，将融合膝关节转化为TKA可以带来良好的长期效果，包括较高的假体存活率、显著的功能改善和较高的患者满意度。尽管存在一些并发症，但这些并发症的发生率相对较低，且大多数可以通过适当的手术技术和术后管理加以控制。因此，对于那些因膝关节融合而严重影响生活质量的患者，TKA可以作为一种有效的治疗选择。然而，为了进一步验证这一结论，未来的研究可以考虑设立对照组，并扩大样本量，以更全面地评估TKA在不同患者群体中的适用性和效果。