急诊科中对绝症患者的临终关怀：一项最佳实践实施项目

《JBI Evidence Implementation》：End-of-life care among terminally ill patients in the emergency department: a best practice implementation project

中国某三甲医院急诊科通过JBI证据转化框架实施终末期护理质量改进项目，采用基线审计-策略实施-追踪审计模式，重点优化医护人员培训（100%达标）、患者筛查（100%达标）、急诊终末期护理协议制定（100%达标）及环境改造（90%达标），但患者转介至安宁疗护机构仍存挑战（仅30%达标）。项目建立了标准化护理流程，开发配套评估工具，通过多部门协作提升终末期护理质量。

　　随着全球人口老龄化趋势的加剧，越来越多的老年人在生命最后阶段选择前往急诊科（ED）接受治疗，这一现象凸显了在急诊环境中提供临终关怀和缓和医疗的重要性。尽管急诊科以处理急性病症和紧急情况为主要职责，但在患者生命末期，尤其是面对那些无法治愈的终末期疾病患者时，如何在这一快速且高压力的环境中提供符合患者需求的临终关怀，成为医疗体系中亟需解决的问题。在中国，由于传统观念的影响，患者及其家属对“善终”概念的理解和接受度有限，这种文化背景在一定程度上阻碍了临终关怀在急诊环境中的普及和实施。因此，如何在急诊科中建立一套系统、科学且人性化的临终关怀机制，成为提升医疗质量与患者满意度的关键。

本研究旨在通过引入基于证据的最佳实践，提升上海市某医疗中心急诊科中终末期成人患者的临终关怀水平。该项目基于JBI（Joanna Briggs Institute）证据实施框架，通过基线审计评估当前临终关怀实践与最佳实践之间的差距，识别实施过程中存在的障碍，制定改进策略，并通过随访审计验证这些策略的有效性。研究的最终目标是推动急诊科在临终关怀方面的标准化流程，增强医疗团队对临终患者需求的理解与应对能力，同时改善急诊环境，使其更加适合临终患者的需求。

在实施过程中，研究团队首先进行了基线审计，发现急诊科在临终关怀实践方面存在明显不足。例如，尽管77.5%的医疗人员接受过相关培训，但他们在实际操作中仍缺乏足够的知识和技能；仅有50%的患者被筛查和评估其临终护理需求，且临终护理流程缺乏统一的规范；此外，仅有70%的急诊环境设计被认为能够支持临终患者的需求。这些数据表明，急诊科在临终关怀的实施方面仍处于初级阶段，亟需系统性的改进。

针对这些问题，研究团队采取了一系列策略。首先，为所有急诊科医护人员提供了为期两天的缓和医疗培训，内容涵盖缓和医疗的基本理念、沟通技巧、症状管理以及临终护理质量评估等。培训形式包括线上和线下结合，确保所有相关人员都能参与其中。其次，引入了标准化的临终护理需求评估工具，如中文版的“临终护理需求评估问卷”，以提高评估的准确性和一致性。此外，还开发了一本关于临终护理资源的宣传手册，并将其转化为二维码形式，便于患者和家属随时获取相关信息。为了改善急诊环境，团队在病房中设置了临时的私人空间，并通过使用折叠屏风、耳塞和眼罩等方式减少噪音干扰，同时鼓励家属参与病房布置，以营造更温馨、舒适的临终护理氛围。

通过这些措施，研究团队在实施后取得了显著的成效。医疗人员对缓和医疗培训的参与率从77.5%提升至100%，并且他们的知识得分也大幅提高，从平均9.68分增加到12.30分。在患者筛查和评估方面，临终护理需求的识别率从50%提升至100%，说明医疗人员能够更全面地识别患者是否需要临终护理。在建立临终护理流程方面，原本为零的合规率提升至100%，表明急诊科现在拥有了明确的临终护理协议。此外，急诊环境的优化也取得了一定进展，从70%的合规率提升至90%。然而，在患者从急诊科转介至合适的临终护理机构方面，合规率仅从0%提升至30%，显示出这一环节仍存在较大挑战。

这一结果表明，尽管急诊科在临终关怀的多个方面取得了进展，但在患者转介至社区临终关怀机构方面仍需进一步努力。这可能是由于社区临终关怀机构在资源配置、专业能力以及患者家属接受度等方面存在不足。一方面，社区临终关怀机构在某些关键资源（如抗生素和输血）方面的能力有限，导致家属对转介持保留态度；另一方面，文化因素也在其中发挥了重要作用。在中国，尤其是上海，患者及其家属往往更倾向于选择大型三甲医院的急诊科作为临终护理的场所，而不是社区医院的临终关怀机构。这种偏好可能源于对大型医院医疗水平的信任，以及对“孝道”观念的重视，即将患者送往大型医院被视为对家庭责任的体现。

此外，研究团队还发现，尽管医疗人员对临终护理的重视程度有所提高，但临终护理的持续性仍面临挑战。例如，由于时间压力和资源限制，医疗人员在实施改进措施后，仍难以维持持续的监督和评估。因此，为了确保临终护理措施的长期效果，研究团队建议采用政策实验室的方法，并加强多学科团队之间的协作。政策实验室方法能够通过系统化的流程优化、资源调配和利益相关者参与，推动临终护理政策的制定与实施。同时，多学科团队的协作可以促进不同专业背景的医护人员在临终护理过程中更好地沟通与配合，从而提高整体护理质量。

在本研究中，除了提升医疗人员的专业能力，改善急诊环境，研究团队还强调了对患者和家属心理支持的重要性。通过引入心理咨询师，医疗人员能够为患者和家属提供情绪支持和心理辅导，帮助他们更好地面对生命末期的现实。此外，医疗人员还被鼓励在患者入院初期就与其进行关于临终护理的沟通，以确保患者和家属在知情的情况下做出符合自身需求的决定。这种早期干预不仅有助于提高患者的生活质量，还能够减少医疗资源的浪费，缓解急诊科的拥挤状况。

然而，尽管本研究取得了一定的成果，仍然存在一些局限性。首先，临终护理的实施效果并未完全反映在患者的实际生活质量或死亡质量上，这可能是因为研究中未对死亡质量进行直接评估。未来的研究可以考虑引入更全面的评估工具，以更准确地衡量临终护理对患者和家属的影响。其次，由于文化因素的复杂性，临终护理的推广仍然面临一定的阻力，尤其是在患者家属对社区临终关怀机构的接受度方面。因此，未来的项目需要更加注重文化适应性，通过宣传、教育和政策支持，逐步改变患者及其家属对临终护理的认知和态度。

本研究的意义在于，它不仅为急诊科的临终关怀实践提供了一个可复制的模式，还为其他医疗机构在类似环境下实施临终关怀提供了参考。通过引入基于证据的改进措施，医疗团队能够在短时间内显著提升临终护理的合规率和质量，同时也为患者和家属提供了更人性化的护理体验。然而，要实现临终关怀的全面推广，还需要更多跨学科的合作，以及政策层面的支持。例如，政府可以加强对社区临终关怀机构的投入，提升其服务能力；医疗机构可以建立更完善的转介机制，确保患者能够顺利从急诊科转入合适的临终护理服务；同时，还需要加强对医疗人员的持续培训，确保他们在面对临终患者时能够提供高质量、个性化的护理。

在实施过程中，研究团队还发现，尽管培训和教育提高了医疗人员的专业能力，但实际操作中仍然存在一些挑战。例如，如何在急诊科的高压力环境中保持对临终患者护理的专注，如何平衡急性治疗与缓和医疗之间的关系，以及如何在有限的资源下为患者提供全面的护理服务。这些问题需要医疗团队在日常工作中不断探索和优化，同时还需要与患者家属保持良好的沟通，以确保他们的需求和意愿能够被充分尊重和满足。

总体而言，本研究为急诊科在临终关怀方面的实践提供了有益的启示。通过系统性的改进措施，医疗团队能够更好地应对生命末期患者的护理需求，提高患者的生活质量，同时减轻医疗系统的负担。然而，临终关怀的推广仍需面对诸多挑战，包括文化观念、资源分配和多学科协作等方面。未来的研究和实践应进一步探索如何克服这些障碍，推动临终关怀在急诊环境中的广泛应用，使患者能够在生命的最后阶段获得更加尊重、舒适和有尊严的护理。