加纳孔眼膜剥离患者生活质量与临床特征分析：一项揭示医疗延迟与视力相关生存质量显著关联的病例对照研究

《Journal of Patient-Reported Outcomes》：Clinical characteristics and quality of life for rhegmatogenous retinal detachment in a tertiary centre in Ghana: a case control study

本刊推荐：为应对加纳孔眼膜剥离(RRD)患者诊疗延迟及视力相关生存质量(QoL)数据缺乏的问题，研究人员开展了此项病例对照研究。结果显示，RRD患者NEI-VFQ-25综合评分(均值61)显著低于对照组(均值78)，且从出现症状到就诊于视网膜专科医生平均延迟达266.77天。该研究强调了在资源有限地区加强视网膜专科服务、优化转诊网络及提升公众认知的紧迫性。

　　

想象一下，你的视野中突然出现漂浮的黑点，或者像窗帘落下一样，一部分视野变得黑暗。这并非恐怖电影的情节，而是孔眼膜剥离（Rhegmatogenous Retinal Detachment, RRD）患者的真实体验。RRD是视网膜脱离中最常见的类型，一旦发生，视网膜的感光细胞会因失去营养供给而坏死，导致不可逆的视力丧失。在全球范围内，视网膜疾病是导致失明的重要原因之一，尤其在低收入和中等收入国家（Low and Middle-Income Countries, LMICs），由于医疗资源有限、专科医生稀缺以及公众认知不足，许多RRD患者往往错过了最佳的治疗时机。

加纳作为西非的一个LMIC，其眼科医疗服务，特别是视网膜专科，面临着严峻的挑战。全国仅有约8名视网膜专科医生，且主要集中在两个大城市，这意味着大部分地区的居民难以获得及时的视网膜疾病诊疗服务。尽管白内障和屈光不正等可逆性眼病是当前公共卫生的优先事项，但像RRD这类会导致不可逆盲的疾病，其长期影响和对患者生活质量的冲击不容忽视。然而，在加纳乃至整个撒哈拉以南非洲地区，关于RRD患者的临床特征及其对生活质量影响的具体数据十分缺乏，这阻碍了有效卫生政策的制定和资源的合理配置。

为了填补这一空白，由Akwasi Ahmed、Emmanuel Appiagyei等人组成的研究团队在加纳库马西的Komfo Anokye教学医院眼科中心开展了一项前瞻性的病例对照研究。该研究旨在定量评估RRD对患者视力相关生活质量（Quality of Life, QoL）的影响，并深入分析其临床特征及诊疗延迟的现状。研究成果发表在《Journal of Patient-Reported Outcomes》上，为加纳乃至类似资源有限地区的视网膜疾病防治提供了重要的本土化证据。

研究人员采用了几个关键的技术方法来完成这项研究。研究在2021年7月至2022年6月期间招募了180名参与者（57名RRD病例和123名年龄匹配的对照）。使用美国国立眼科研究所视力功能问卷（National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25, NEI-VFQ-25）来评估生活质量。最佳矫正视力（Best Corrected Visual Acuity, BCVA）通过Snellen视力表测量并转换为LogMAR值进行统计分析。由经过培训的视网膜眼科医生进行详细的眼前段和眼底检查，包括使用裂隙灯、+90D前置镜和间接检眼镜配合巩膜压陷检查周边部视网膜，以确诊RRD并评估其严重程度（如玻璃体出血、黄斑状态、视网膜脱离范围）。通过患者自述和医疗记录比对来计算从症状出现到各级医疗机构就诊的时间延迟。数据分析使用Python 3.7进行，由于数据非正态分布，主要采用非参数的Mann-Whitney U检验进行组间比较。

研究结果

参与者的基本特征

研究共纳入180名参与者，其中RRD病例57人，对照组123人。两组在平均年龄上无显著差异（病例组48.7±12.1岁，对照组48.9±16.3岁）。然而，在性别分布上存在差异，病例组中男性比例较高（61.4%），而对照组中女性占多数（57.7%）。在教育程度和医疗保险类型方面，两组间没有显著差异，大多数参与者都享有国家健康保险。

RRD患者的临床特征与风险因素

RRD病例组的视力状况显著差于对照组。其最佳矫正视力（BCVA）的LogMAR均值高达1.77±0.84，而对照组仅为0.44±0.66。具体而言，77.6%的RRD病例患眼视力在20/200或更差，而对照组中仅有13.0%的右眼达到此程度。更值得注意的是，在视力较好的眼睛中，仅有32.8%的RRD患者BCVA达到20/40或以上，远低于对照组的70.7%。此外，相当比例的RRD患者存在双眼视觉损伤（48.3%）或双眼盲（17.2%）。在RRD病例中，玻璃体出血的发生率为8.8%，总视网膜脱离占61.4%，而更为严重的黄斑脱离（macula-off）比例高达77.2%。就症状而言，飞蚊症（floaters）是最常见的首发症状（75.4%），其次是闪光感（flashers, 37.9%）和视野缺损（field loss, 34.5%）。

诊疗延迟分析

研究揭示的诊疗延迟情况触目惊心。RRD患者从出现症状到首次就诊于初级眼保健机构平均延迟30.8天（SD=70.0），到就诊于三级眼科中心则延迟了200.4天（SD=306.8），而最终见到视网膜专科医生的平均时间更是长达266.77天（SD=438.11）。转诊来源分析显示，大多数患者（77.2%）由验光师转诊，但其转诊至三级中心的平均延迟也长达193.1天。尤为关键的是，即使是预后相对较好的黄斑未脱离（macula-on）RRD患者，其转诊至三级医院也花费了21天，而对于黄斑已脱离的患者，这一时间延长至223.4天。在高收入国家，黄斑未脱离的RRD通常被视为眼科急症，需要在24小时内进行手术。

生活质量比较

NEI-VFQ-25问卷评估结果显示，RRD患者的视力相关生活质量全面受损。其综合评分（61±12）显著低于对照组（78±15），差异达17分，远超最小临床重要差异（Minimally Clinically Important Difference, MCID）的阈值（4-6分），表明具有明确的临床意义。在12个子量表中有8个存在显著差异。RRD患者生活质量受损最严重的领域是视力特定角色困难（VS Role difficulties, 48±8），其次是近距离活动（Near activities, 60±16）、驾驶（Driving, 61±12）和视力特定依赖性（VS Dependency, 55±16）。而在眼部疼痛（Ocular pain）、视力特定心理健康（VS Mental health）、一般视力（General vision）和色觉（Color vision）方面，两组间无显著差异。亚组分析显示，黄斑未脱离患者的平均评分（67±11）略高于黄斑脱离患者（62±17），但差异未达到统计学显著性。视网膜脱离范围（全脱离vs次全脱离）、性别、是否伴有玻璃体出血等因素对生活质量评分的影响也无显著差异。

讨论与结论

本研究首次在加纳的临床环境中定量评估了RRD对患者视力相关生活质量的严重影响。研究结果清晰地表明，与年龄匹配的对照组相比，RRD患者在确诊前（即手术修复前）的生活质量已出现大幅下降，特别是在与日常功能性视觉活动密切相关的领域。这种生活质量的下降与患者显著的视力损失和漫长的诊疗延迟密切相关。

与在中国进行的一项类似研究相比，本研究中加纳RRD患者的综合评分（61分）与中国队列非常接近。一个有趣的差异是，加纳患者在心理健康子量表上的得分高于中国患者，研究人员推测这可能与加纳社会较强的 communalism（社群主义）和互助文化所提供的社交支持有关，在一定程度上缓冲了疾病对心理的冲击。

本研究最引人深思的发现是极其严重的诊疗延迟。从症状出现到见到专科医生平均耗时近9个月，这意味着绝大多数患者（77.2%为黄斑脱离）错过了保存中心视力的黄金治疗窗口。这种延迟是多方面因素造成的：公众对RRD警示症状（如飞蚊症、闪光感）的认知不足；初级眼保健提供者（如验光师）可能对紧急转诊指征认识不够或受限于转诊渠道不畅；以及最根本的原因——视网膜专科医生极度稀缺，且地理分布不均。

因此，该研究的意义在于为加纳及类似资源有限地区的眼健康体系建设提供了明确的行动方向。首先，亟需开展公众教育活动，提高对RRD早期症状的警惕性。其次，加强对初级眼保健人员（验光师、眼科护士、全科医生）的培训，使其能够熟练进行眼底检查（特别是使用巩膜压陷法检查视网膜周边部），并建立清晰、高效的紧急转诊绿色通道。从长远来看，增加视网膜专科医生的培养数量并改善其地域分布，是解决这一问题的根本之策。

综上所述，这项研究不仅揭示了RRD给加纳患者带来的沉重生活质量负担，更通过详实的数据凸显了医疗系统在应对可致盲性视网膜急症方面的薄弱环节。它呼吁政策制定者、医疗管理者和眼科专业人员共同关注视网膜健康，通过提升早期诊断能力、优化转诊流程和加强专科队伍建设，最终减少因可治疗的视网膜疾病导致的不可逆视力丧失，改善患者的长期生活质量。