南非出生队列中母亲心理困扰的纵向轨迹模式：创伤、吸烟与伴侣支持的作用

《BMC Public Health》：Longitudinally investigating patterns of maternal psychological distress in a South African birth cohort

本研究针对中低收入国家（LMIC）母亲心理困扰数据匮乏的现状，对南非德肯斯坦儿童健康研究（DCHS）队列中973名妇女从孕期至产后5年的心理困扰轨迹进行了分析。通过潜在类别混合模型（LCMM）识别出四种症状轨迹类别，并发现产前吸烟、妊娠期糖尿病、创伤暴露（如童年创伤和亲密伴侣暴力IPV）是持续性心理困扰的显著风险因素，而伴侣支持则具有保护作用。该研究揭示了LMIC环境中母亲心理困扰的独特模式及其预测因子，为针对性地开展心理干预和公共卫生政策制定提供了重要证据。

　　

在全球范围内，高达25%的孕妇会经历心理困扰，这一广泛的概念涵盖了抑郁和焦虑等一系列情绪困难。然而，这些数据大多来自高收入国家（HIC），关于低收入和中等收入国家（LMICs）的数据却很少。南非等LMIC环境通常面临额外的负担，如艾滋病毒（HIV）等合并症、社会经济困难以及创伤或暴力暴露，这些因素可能加剧心理困扰症状或改变其随时间变化的模式。因此，描述LMIC环境中母亲心理困扰的长期轨迹并确定其预测因素至关重要。

为了填补这一知识空白，研究人员利用了南非德肯斯坦儿童健康研究（DCHS）的数据。DCHS是一个多学科出生队列，旨在调查儿童健康的早期决定因素，包括母亲心理健康。本研究纳入了在孕期至产后5年间至少完成两次自我报告问卷-20项（SRQ-20）评估的973名妇女。SRQ-20是世界卫生组织（WHO）认可的、用于在LMIC筛查心理困扰的有效工具。研究人员采用潜在类别混合模型（LCMM）来生成母亲心理困扰的潜在轨迹类别，并利用多项逻辑回归调查了这些潜在类别的预测因素，包括创伤暴露、社会经济指标、物质使用和妊娠并发症。

研究发现，从孕期到产后5年，母亲心理困扰的轨迹可分为四类：1）持续性心理困扰症状；2）仅产前症状；3）产后晚期（围产期后阶段）发病症状；4）低症状心理困扰。预测因素分析显示，产前吸烟、妊娠期糖尿病、早期和近期创伤暴露会增加持续性心理困扰的风险，而伴侣支持则具有保护作用。产前或孕期创伤暴露是仅产前症状类别的预测因素，而产后创伤暴露则与晚期发病症状类别相关。

这项研究发表在《BMC Public Health》上，是首个在LMIC环境中调查母亲心理困扰纵向轨迹的研究之一。其重要意义在于揭示了在资源有限的环境中，母亲心理困扰的轨迹和预测因素与HIC环境中仅关注抑郁的研究结果相似，表明心理困扰的预测因素可能具有一定程度的普遍性。同时，研究强调了创伤暴露是心理困扰的关键风险因素，亟需针对育龄妇女的性别暴力、预防和戒烟项目进行社会变革。

主要技术方法

本研究为前瞻性纵向队列研究。数据来源于南非德肯斯坦儿童健康研究（DCHS）出生队列，纳入973名在孕期至产后5年（60个月）期间至少完成两次SRQ-20评估的母亲。心理困扰使用SRQ-20工具在孕期及产后多个时间点（10周，6、12、18、24、36、48、60个月）进行评估。轨迹分析采用潜在类别混合模型（LCMM）确定最佳轨迹类别数。预测因素分析采用多项逻辑回归，并利用多重插补法（MICE）处理缺失数据。评估的预测变量包括社会人口学特征、心理社会因素（如伴侣支持、亲密伴侣暴力IPV、童年创伤CTQ、生活事件）、产科因素、物质使用（ASSIST工具）和健康状况等。

研究结果

母亲心理困扰的流行情况

心理困扰在孕期最为普遍（20%，以SRQ-20评分≥8为阈值），产后逐渐下降，但在产后36个月（11%）和48个月（10%）略有上升，至产后60个月时，仍有7%的妇女报告有症状。

潜在轨迹类别

通过LCMM分析，确定了母亲心理困扰的四个潜在轨迹类别：

1. 1.
   类别1（持续性症状，n=69）：在整个5年研究期间持续存在症状，但从产后4年左右开始症状有所减轻。
2. 2.
   类别2（仅产前症状，n=77）：在产前报告症状，产后症状减少。
3. 3.
   类别3（晚期发病症状，n=38）：产前症状很少，但产后（尤其是24个月后）症状增加。
4. 4.
   类别4（低症状，n=789）：在整个5年期间报告很少或没有症状。

轨迹类别的产前预测因素

与低症状类别（类别4）相比，多变量调整后模型显示：

• •
  持续性心理困扰（类别1）的预测因素：妊娠期糖尿病（调整后相对风险比RRR=7.03）、产前吸烟（调整后RRR=1.96）、童年创伤总分（调整后RRR=1.05）或创伤性生活事件总分（调整后RRR=1.27）会增加风险。而伴侣的极大支持（调整后RRR=0.30）是保护性因素。
• •
  仅产前症状（类别2）的预测因素：童年创伤总分（调整后RRR=1.03）和创伤性生活事件总分（调整后RRR=1.32）是风险因素。母亲年龄较大（调整后RRR=0.91）和伴侣的极大支持（调整后RRR=0.35）是保护性因素。
• •
  晚期发病症状（类别3）的预测因素：仅有童年创伤总分是显著的预测因素（调整后RRR=1.04）。社会经济因素在调整后的模型中与任何类别均无显著关联。

轨迹类别的产后风险因素

产后分析发现，在产后12个月和24个月报告的IPV，以及在所有产后年度访视中报告的创伤性生活事件，与持续性心理困扰类别（类别1）显著相关。在所有产后年度访视中报告的IPV，以及从产后36个月起报告的创伤性生活事件，均与晚期发病心理困扰类别（类别3）相关。HIV感染在产后12和24个月时与晚期发病类别相关，但此后不再显著。子代性别、早产和出生体重与任何类别均无显著关联。

结论与讨论

本研究首次在LMIC环境中描绘了从孕期到产后5年的母亲心理困扰纵向轨迹，识别出四种不同的轨迹类别。研究发现，尽管心理困扰的总体流行率随时间下降，但仍有相当一部分妇女（约19%）表现出短暂或慢性的症状模式。创伤暴露（包括童年创伤和近期生活事件）是持续性、产前和晚期发病心理困扰的有力预测因素。产前吸烟和妊娠期糖尿病也与持续性心理困扰独立相关，而伴侣支持则 consistently 显示出保护作用。这些发现与HIC国家关于抑郁和心理困扰的研究结果有相似之处，提示风险和保护机制可能存在一定程度的普遍性。

研究结果具有重要的公共卫生意义。首先，强调了在LMIC产前和产后护理中整合心理困扰筛查和干预的必要性，特别是针对有创伤暴露、吸烟史或妊娠期糖尿病等风险因素的妇女。其次，凸显了解决性别暴力（通过IPV测量）和促进伴侣支持作为保护因素的重要性。针对育龄妇女的吸烟预防和戒烟计划可能有助于减轻心理困扰的负担。最后，研究呼吁进行社会变革，以解决导致创伤暴露的根本原因，例如性别暴力。

本研究的优势包括其前瞻性纵向设计、大样本量、高随访保留率（5年后达85%）以及对多种创伤暴露的详细评估。局限性包括自我报告数据可能存在的偏倚、某些轨迹类别样本量较小可能导致统计效力不足，以及纳入分析的妇女与原始队列之间存在轻微差异。未来的研究应在其他LMIC和农村环境中验证这些发现。

总之，这项研究为了解LMIC环境中母亲心理困扰的长期模式及其决定因素提供了宝贵的见解。研究结果支持采取针对性的、多方面的干预措施，包括解决创伤、促进支持性关系和解决健康风险行为，以改善孕产妇心理健康和儿童发展结局。