在酒精相关性肝硬化急性失代偿后获得补偿的情况非常罕见，而且很可能与血小板减少导致的血浆凝血酶生成减少以及纤维蛋白溶解过程无关

《Digestive and Liver Disease》：Recompensation after acute decompensation in alcohol-related cirrhosis is rare and likely unrelated to platelet-poor plasma thrombin generation and fibrinolysis

肝再代偿与凝血纤溶指标无关：一项纳入224例酒精性肝硬化急性失代偿患者的队列研究显示，5.4%的患者在基线Child-Pugh C级（25% vs 56%）和较低MELD评分（12 vs 17）及较高血小板计数（106 vs 83×10^9/L）时实现肝再代偿，但凝血因子（FVIII、PC、PS、AT）及纤溶指标（t-PA、PAI-1、TAFIa/ai、PAP）均未显示预测价值。研究强调基线肝功能状态是决定再代偿的主要因素，而凝血/纤溶紊乱不参与代偿机制。

　　该研究聚焦于酒精相关性肝硬化急性失代偿后肝功能的“再代偿”现象，探讨了凝血和纤溶系统是否可能成为预测再代偿的关键因素。研究团队由来自意大利帕多瓦大学外科、肿瘤学和胃肠病学系的多位研究人员组成，包括Alberto Zanetto、Dario Saltini、Elena Campello、Cristiana Bulato、Sabrina Gavasso、Patrizia Burra、Paolo Simioni和Marco Senzolo。通过回顾性分析224例患者的数据，研究发现再代偿现象极为罕见，仅占5.4%，且其发生与基础肝病的严重程度密切相关，而非凝血或纤溶参数的变化。

### 研究背景

肝硬化是一种慢性肝病，其自然病程可分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化患者通常没有明显的临床症状，而失代偿期则表现为腹水、食管静脉曲张破裂出血（VH）或肝性脑病（HE）等严重并发症。尽管一些患者在去除病因后可能经历肝功能的改善，从而进入“再代偿”状态，但这一现象的机制尚未完全阐明。当前的研究认为，肝功能的恢复和门脉高压的缓解可能是再代偿的驱动力，但具体的预测因素仍需进一步探索。

凝血和纤溶系统的改变在肝硬化进程中可能起到重要作用，例如促进疾病进展、肝功能失代偿和急性-on-慢性肝衰竭（ACLF）。然而，这些系统是否与肝功能的再代偿有关，目前尚无明确结论。研究者提出假设，认为凝血系统更活跃或纤溶系统异常可能影响肝功能的恢复，但结果却表明，这些参数并未显著影响再代偿的发生。

### 研究方法

研究纳入了2019年1月1日至2022年12月1日期间，因急性失代偿肝硬化（AD）而入院的连续患者。这些患者均符合酒精相关性肝病的诊断标准，并且在入院时已停止饮酒。研究团队采用前瞻性研究设计，评估患者的凝血和纤溶功能，并根据Baveno VII标准对肝功能再代偿进行跟踪评估。同时，研究还纳入了“扩展版”Baveno VII标准，即即使未完全停用利尿剂和肝性脑病治疗药物，只要满足其他再代偿条件也可纳入分析。

凝血功能的评估包括凝血因子VIII（FVIII）、天然抗凝物质（如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III）以及血小板稀释血浆中的凝血酶生成试验（TG）。纤溶功能则通过测量纤溶酶原、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）和血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）等指标进行评估。研究中还采用了竞争风险分析模型，将肝功能再代偿与其他重要临床事件（如ACLF、肝源性死亡、肝移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS））作为竞争事件，以更全面地评估再代偿的发生概率。

### 研究结果

研究共纳入224例患者，其中46%为Child-Pugh B期，54%为Child-Pugh C期。经过450天的随访，仅有5.4%的患者实现了肝功能的再代偿。与未实现再代偿的患者相比，实现再代偿的患者具有更低的MELD评分（12 vs. 17）、更低的Child-Pugh C比例（25% vs. 56%）以及更高的血小板计数（106 × 10^9/L vs. 83 × 10^9/L）。然而，这些患者的凝血和纤溶参数并无显著差异，表明这些系统的变化可能并不影响肝功能的再代偿。

在Cox回归分析中，Child-Pugh分期是唯一独立预测肝功能再代偿的变量，其风险比（HR）为0.26，且具有统计学意义（p=0.02）。同样的结果也适用于“扩展版”Baveno VII标准。竞争风险分析进一步确认了Child-Pugh分期和MELD评分对肝功能再代偿的预测作用。此外，研究发现，presepsin（一种反映系统性炎症的生物标志物）在实现再代偿的患者中显著降低，且其水平与再代偿发生具有独立相关性。具体而言，presepsin >646.5 ng/L的患者具有91.6%的敏感性、57.3%的特异性和98.5%的负预测值，表明该指标可能成为再代偿的重要预测工具。

### 讨论与意义

研究结果表明，在酒精相关性肝硬化急性失代偿患者中，肝功能再代偿现象极为罕见，且与凝血和纤溶功能的变化无关。这反驳了此前关于凝血或纤溶异常可能预测肝功能恢复的假设。然而，研究也指出，系统性炎症（如C反应蛋白和presepsin水平）与肝功能再代偿密切相关，提示炎症反应可能是再代偿的重要驱动力。

值得注意的是，尽管肝功能再代偿与凝血或纤溶系统无关，但研究仍发现，这些系统的变化可能在肝硬化进展中起重要作用。例如，FVIII水平升高、天然抗凝物质（如蛋白C和抗凝血酶III）水平下降以及纤溶酶原和α2-抗纤溶酶水平降低等现象均与肝硬化严重程度相关。这些发现进一步支持了肝硬化患者凝血系统失衡的假设，但未发现其与再代偿直接相关。

此外，研究还指出，肝功能再代偿与较低的肝源性死亡率相关，强调了去除病因（如长期戒酒）在改善患者预后中的重要性。然而，该研究的局限性也值得指出。首先，再代偿患者数量较少，可能影响结果的统计效力。其次，凝血功能的评估主要依赖于血小板稀释血浆中的TG，未能全面反映凝血状态，未来可能需要更全面的评估方法，如全血凝血酶生成试验。另外，研究未对原发性凝血功能（如von Willebrand因子和血小板聚集）进行评估，而这些参数可能在肝硬化进展中发挥重要作用。

研究还提到，TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）虽然不能完全符合Baveno VII的再代偿定义，但其在降低门脉高压和改善患者生存率方面具有重要意义。因此，未来需要进一步研究TIPS对肝功能再代偿的影响，并比较符合Baveno VII标准的再代偿患者与接受TIPS治疗的患者之间的临床结局差异。

### 结论

综上所述，该研究揭示了酒精相关性肝硬化急性失代偿后肝功能再代偿的罕见性及其与基础肝病严重程度的密切关系。研究结果表明，凝血和纤溶系统的改变并不影响再代偿的发生，提示这些系统可能不是肝功能恢复的关键预测因子。然而，系统性炎症（如presepsin水平）与再代偿存在显著相关性，提示炎症可能在肝功能恢复过程中起到一定作用。因此，未来需要进一步研究炎症机制与肝功能再代偿之间的关系，以期发现新的生物标志物和潜在的治疗靶点。此外，研究也强调了去除病因（如戒酒）在改善患者预后中的关键作用，并指出需要更大规模的前瞻性研究来验证当前发现。