肛门肿瘤：简化低度异型增生的随访流程

《Digestive and Liver Disease》：Anal neoplasm: Streamline follow-up of low-grade dysplasia

患者HPV16状态及年龄与肛门高级别鳞状上皮内病变（HSIL）进展显著相关。本研究纳入194例LSIL患者，长期随访显示HSIL累积发生率1年13.7%、5年44.4%。HPV16阳性及年龄>44岁为独立危险因素，其余因素（HIV、吸烟等）无显著关联。建议根据HPV16状态和年龄调整筛查间隔，年轻且HPV16阴性者可延长至4年复查。

　　这项研究探讨了肛门癌筛查中低级别鳞状上皮内病变（LSIL）患者进展为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的风险因素，旨在优化筛查策略。研究团队来自法国雷恩大学医院和雷恩大学的胃肠科部门，分析了2010年至2020年间接受肛门上皮内病变筛查的194名患者。这些患者在首次筛查中被诊断为LSIL，并且至少进行了两次随访，包括细胞学和病毒学检测。研究的主要目标是识别哪些患者具有更高的HSIL风险，从而对筛查频率进行调整。

肛门癌的发病率在全球范围内逐年上升，预计每年新增病例约4万例，占消化道癌症的3%至6%。大多数肛门癌病例属于鳞状细胞癌（SCCA），其主要诱因是人乳头瘤病毒（HPV）的慢性感染。已知的肛门癌风险因素包括HIV感染、器官移植、吸烟、宫颈或阴道上皮内瘤变、宫颈或阴道浸润性癌、肛交行为以及自身免疫性疾病等。然而，目前的筛查策略主要针对LSIL患者，而这些患者的进展为HSIL或浸润性癌的风险尚不明确，因此需要更精确的评估以指导后续的筛查计划。

在方法上，研究团队采用前瞻性数据收集方式，对患者的临床检查、细胞学分析和病毒学检测进行了系统记录。所有患者均接受了标准肛门镜检查和细胞学样本采集，用于HPV检测。研究中使用的HPV检测方法包括液基细胞学（ThinPrep?）和基于PCR技术的检测（如Seegene Anyplex II HPV28），这些方法能够识别多种高危、中危和低危HPV亚型。此外，患者还接受了高分辨率肛门镜检查和针对性活检，以确认HSIL的存在。

研究结果显示，在48个月的中位随访期间，194名患者中有64人（33.0%）进展为HSIL，其中1人发展为浸润性癌。值得注意的是，虽然部分患者在首次筛查时被诊断为LSIL，但在随访期间却同时存在HSIL，这表明LSIL与HSIL可能在某些情况下同步出现，因此需要更加严格的筛查和评估。特别是在第一年，患者进展为HSIL的风险较高，因此在确认LSIL后，应密切监测患者的情况。

在分析HSIL进展的潜在风险因素时，研究发现有两个关键因素：HPV16亚型的存在和患者年龄超过44岁。这两个因素在多变量分析中均显示出显著的相关性。具体而言，HPV16阳性患者进展为HSIL的风险是HPV16阴性患者的3.2倍（95%置信区间为1.9–5.2，p<0.0001）。此外，年龄超过44岁的患者进展为HSIL的风险是年轻患者的2.2倍（95%置信区间为1.3–3.9，p=0.004）。相比之下，其他因素如HIV感染史、糖尿病、烟酒消费以及BMI等并未显示出与HSIL进展的显著关联。这表明，在LSIL患者中，仅HPV16亚型和年龄是影响HSIL发生的关键变量。

这一发现对临床实践具有重要意义。由于HPV16是导致HSIL的主要亚型，因此在筛查中应特别关注该亚型的存在。对于年龄超过44岁的HPV16阳性患者，他们进展为HSIL的风险显著增加，因此需要更频繁的随访，建议每年进行一次评估。而对于年轻且HPV16阴性的患者，进展为HSIL的风险较低，可以在首次确认LSIL后，将筛查间隔延长至4年，从而减少不必要的检查，提高资源利用效率。

研究团队指出，尽管该研究具有较强的纵向观察特性，且样本量较大，但仍存在一定的局限性。首先，该研究基于回顾性分析，部分数据可能存在缺失，这可能影响结果的准确性。其次，研究人群具有一定的异质性，不仅包括HIV感染者，还包括其他高危人群，这可能使得结果难以直接应用于特定亚组，如HIV阳性的男性同性性行为者（MSM）。此外，虽然某些因素如吸烟和HIV感染在文献中被报道为HSIL进展的潜在风险因素，但本研究并未发现这些因素与HSIL进展存在显著关联，这可能与研究人群的构成有关。

研究还强调，HPV16的持续存在是HSIL进展的重要预测指标。在随访期间，HPV16阳性患者的HSIL发生率显著高于阴性患者。同时，年龄也是一个关键因素，超过44岁的患者进展为HSIL的风险更高。这些发现为制定更精准的筛查策略提供了依据，尤其是在HIV感染者中，HPV16亚型的检测和年龄评估可能成为筛选高危人群的重要手段。

值得注意的是，尽管HPV16阳性患者的HSIL发生率较高，但该研究中仅有一例进展为浸润性癌，这与肛门癌的自然病程相符，即LSIL通常会先发展为HSIL，再进一步进展为浸润性癌。这一结果也表明，大多数LSIL患者不会进展为浸润性癌，因此筛查策略可以更加注重对高危人群的识别，而不是对所有LSIL患者进行频繁检查。

综上所述，这项研究为肛门癌筛查策略的优化提供了重要参考。研究发现，LSIL患者总体进展为HSIL的风险较低，但HPV16亚型的存在和年龄超过44岁是两个显著的独立风险因素。基于这些发现，建议对HPV16阳性且年龄较大的患者进行更密切的随访，而对于年轻且HPV16阴性的患者，可以适当延长筛查间隔。这样的策略不仅有助于提高筛查的针对性，还能减轻患者的焦虑和医疗负担，同时为医疗机构节省资源。未来的研究可以进一步探讨其他可能的风险因素，如器官移植史、阴道上皮内瘤变等，以更全面地了解HSIL进展的机制，并为不同人群制定个性化的筛查方案。