CD40激动剂mitazalimab联合mFOLFIRINOX治疗转移性胰腺癌：OPTIMIZE-1研究揭示免疫激活与纤维化特征关联生存获益

本刊推荐：为解决转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）免疫治疗响应机制不明确的难题，研究人员开展CD40激动剂mitazalimab联合改良FOLFIRINOX化疗的OPTIMIZE-1研究。结果显示客观缓解率达42.1%，中位总生存期14.9个月，并发现基线纤维化基因特征与免疫细胞激活谱系可预测治疗响应，为患者分层提供了新型生物标志物策略。

　　

转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）是全球最具侵袭性的恶性肿瘤之一，其5年生存率仅为3%，预计到2030年将成为癌症相关死亡的第二大原因。当前标准治疗方案如吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX方案以及新批准的NALIRIFOX方案，客观缓解率（ORR）徘徊在20%-40%之间，中位无进展生存期（PFS）约6个月，治疗效果仍不理想。治疗耐药主要归因于胰腺癌独特的肿瘤微环境（TME）——其特征是显著的促纤维结缔组织增生反应和致密纤维化，这种微环境富含抑制性髓系细胞，排斥细胞毒性T细胞，导致血管分布差、间质压力高，从而限制药物递送并形成免疫抑制状态。尽管免疫检查点抑制剂在多种癌症中取得突破，但在胰腺癌中的疗效十分有限。

值得注意的是，研究发现mPDAC肿瘤中T细胞浸润增加的患者预后较好，这提示T细胞导向的免疫治疗具有潜力。其中，靶向CD40（集群分化40）分子是一个备受关注的策略。CD40属于肿瘤坏死因子受体超家族成员，表达于B细胞、单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞（DC）表面，通过"许可"DC细胞激活T细胞，桥接先天与适应性免疫，诱发肿瘤特异性T细胞免疫。临床前研究表明CD40激动剂可逆转T细胞排斥并重塑肿瘤微环境，临床数据也显示CD40激动剂能调节胰腺癌的纤维化反应。因此，CD40激动剂与化疗药物的联合应用及给药时序成为影响疗效的关键因素。

近期，研究者报告了OPTIMIZE-1研究的结果，该研究评估了改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）联合mitazalimab（一种第二代CD40激动剂）作为一线方案治疗mPDAC患者的安全性和有效性。该研究采用mitazalimab作为" priming dose"（预激剂量），旨在化疗前重塑肿瘤并增强其敏感性。结果显示，该治疗方案可诱导深度缓解，延长缓解持续时间（DoR）和总生存期（OS），且安全性良好，未出现因联合mitazalimab而新增的毒性信号。

然而，mPDAC免疫治疗发展的重大挑战在于识别最可能受益的患者群体。目前，尚无预测mFOLFIRINOX疗效的验证性生物标志物，尽管KRAS G12亚型和肿瘤分子分型（经典型与基底样型）已被用于肿瘤基因分型。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）作为一种有前景的纵向预后标志物在实体瘤中逐渐显现其价值。

本研究报道了OPTIMIZE-1试验中mitazalimab联合mFOLFIRINOX的更新安全性和有效性数据，并通过多组学分析探索了治疗响应的决定因素。研究发现，与纤维化相关的基线基因特征可能与更好的治疗结果相关；mitazalimab诱导的外周免疫细胞（包括T细胞、B细胞、NK细胞和髓系细胞）激活与更长的生存期相关；治疗引起的ctDNA变化既可早于影像学评估，也与临床结局相关。这些生物学效应与CD40激动剂联合化疗的抗肿瘤作用机制假设相符，支持了OPTIMIZE-1试验设计的治疗策略。该研究发表于《Cell Reports Medicine》杂志，为mPDAC的精准免疫治疗提供了新的见解和方向。

为开展此项研究，团队采用了几项关键技术方法：首先，通过RNA测序（RNA-seq）对肿瘤活检组织进行转录组分析，识别与生存相关的基因表达特征；其次，利用流式细胞术对外周血免疫细胞表型进行动态监测，评估mitazalimab诱导的免疫变化；第三，采用靶向DNA测序（TSO500）检测肿瘤组织的基因组改变（如KRAS突变状态、肿瘤突变负荷TMB及微卫星不稳定性MSI状态）；第四，通过ddPCR技术定量分析血浆中循环肿瘤DNA（ctDNA）的KRAS突变等位基因频率（MAF），探索其与肿瘤负荷和治疗响应的关系；最后，结合临床影像学评估（RECIST v1.1标准）和生存分析，全面评价治疗疗效与预后。

研究结果：

临床研究数据分析：研究设计、患者特征与治疗

OPTIMIZE-1是一项单臂、多中心、1b/2期研究，旨在评估mitazalimab联合mFOLFIRINOX在未经治疗的mPDAC患者中的安全性和初步疗效。患者在第1天接受mitazalimab（预激剂量），第8天开始mFOLFIRINOX，第10天给予mitazalimab，之后每2周为一个治疗周期。研究共筛查88例患者，70例符合条件接受治疗。其中57例患者接受推荐phase 2剂量（RP2D，900μg/kg）mitazalimab并完成至少2个治疗周期，被纳入全分析集（FAS）。

临床研究数据分析：主要与次要疗效终点

截至2024年5月16日数据截点，中位随访时间18.2个月，57例FAS患者中 confirmed ORR（主要终点）达42.1%（24例部分缓解PR和1例完全缓解CR），包括未确认反应时ORR为54.4%，疾病控制率（DCR）为78.9%。中位DoR为12.6个月，中位PFS为7.7个月（6个月和12个月PFS率分别为60.9%和35.1%），中位OS为14.9个月（12个月和18个月OS率分别为57.8%和36.2%）。18例（31.6%）患者治疗时间超过12个月，7例（12.3%）患者在治疗约6个月时达到延迟客观反应。

临床研究数据分析：安全性终点

治疗出现的不良事件（TEAEs）≥3级与mFOLFIRINOX已知安全性一致，最常见包括中性粒细胞减少（26%）、低钾血症（16%）、贫血（13%）和血小板减少（11%）。5例（7%）患者因TEAEs终止治疗。

基因组改变与临床疗效结果相关

对37例（65%）有基线肿瘤活检样本的患者进行基因组分析，发现KRAS是最常突变的癌基因（89%），TP53是最常突变的抑癌基因（35%）。所有患者均为微卫星稳定（MSS），中位TMB为2.4 mut/Mb，无TMB-high患者。17种基因组改变与临床疗效终点相关，其中FGF19重复与较短OS和PFS及较低疾病控制可能性相关，KRAS G12V变异在治疗响应者中更常见。基于肿瘤KRAS DNA测序和ctDNA分型的共识数据集（n=50）分析显示，携带G12D突变患者OS有缩短趋势，且早期PFS显著更短。

基线分子PDAC亚型与生存获益相关

采用Moffit和Zhou等发表的基因集将患者分为经典型（48%）和基底样型（52%）。经典型mPDAC肿瘤患者OS更长。在多变量Cox比例风险（PH）模型中，基底样亚型与较差的生存相关（HR=3.84, p=0.038），而KRAS G12D和G12R突变也与较G12V更差的生存趋势相关，但无统计学显著性。

基线肿瘤中纤维化相关基因特征的存在与生存获益相关

对21例FAS患者的基线肿瘤RNA-seq数据进行分析显示，长期存活（>12个月）者过度表达免疫调节（S100A4、IL6）和细胞外基质（ECM）重塑（MMP2、MMP9、COL15A1）相关基因；短期存活（<12个月）者则过度表达药物和类固醇代谢过程（UGT1A4、UGT1A7、UGT1A1）及细胞色素P450（CYP450）通路（CYP2A6、CYP3A7、CYP3A5）相关基因。肿瘤微环境解卷积分析显示，长期存活者癌症相关成纤维细胞和T细胞基线评分更高，药物和脂肪酸代谢评分更低。ECM组织基因集评分高与较长OS显著相关，而药物分解代谢基因集评分高则呈现较短OS趋势。多变量Cox PH测试中，ECM基因集和分子亚型均为OS的显著预测因子。

Mitazalimab诱导的外周免疫细胞群变化与临床疗效结果相关

分析mitazalimab预激剂量引起的免疫表型变化发现，23个免疫细胞群与OS相关，其中增殖性T细胞和NK细胞群（包括Ki67⁺ T细胞、Ki67⁺ CD8 T效应记忆细胞、Ki67⁺ CD4 T中央记忆细胞和Ki67⁺ NKT细胞）百分比增加与较长OS相关。18个免疫细胞群与PFS相关。表现出循环中Ki67⁺ T细胞群扩增的患者亚组ORR更高、PFS更长。此外，评估mitazalimab与mFOLFIRINOX的"早期组合效应"发现，C2D1时CD54⁺ B细胞群绝对频率增加和总B细胞频率降低与改善的OS相关，而6个B细胞亚群和IL-6与较短PFS相关。

Mitazalimab+mFOLFIRINOX在客观响应者中诱导瘤内髓系细胞激活

对3例PR患者的配对活检RNA-seq分析显示，治疗后瘤内转录组变化包括髓系细胞生物学（CSF2RB、TLR2、S100A8、FLT3LG、CCR1、FCGRIIIB）和T细胞应答调节（CD83、CD274、CCL4）基因上调，以及免疫抑制基因（IDO1、CXCL13、IL15RA）和VEGFC、CCL21、CD38的下调。通路富集分析显示淋巴细胞相关通路显著富集。在hCD40tg小鼠PDAC（KPCY）模型中，mitazalimab治疗增加瘤内Ki67⁺效应CD8⁺ T细胞、单核细胞和巨噬细胞，并伴随颗粒酶B（GzmB）在细胞毒性细胞中的上调。

早期治疗中ctKRAS水平变化作为预后指标

评估循环KRAS（ctKRAS）作为FAS患者肿瘤负荷替代标志物，发现ctKRAS突变等位基因频率（MAF）百分比波动与肿瘤病灶最长直径之和（SLD）变化一致，且呈指数关系。治疗前225天内任何时间点ctKRAS清除与改善的OS和PFS显著相关。ctKRAS清除在72%患者（31/43）中实现，其中KRAS G12V变异患者比G12D更频繁达到清除（17/20 vs. 9/18）。分子响应（mResponse，治疗前70天内MAF降低≥90%）患者比非mResponse者OS和PFS更长，准确预测放射学响应的准确性为76.7%，平均比RECIST标准早47.2天检测到。分子进展（mProgression，治疗前225天内MAF增加≥10%）患者OS和PFS显著缩短，预测放射学进展准确性为62.8%，平均早39.1天检测到。

研究结论与讨论：

本研究报道了OPTIMIZE-1试验中mitazalimab联合mFOLFIRINOX的更新数据，显示中位随访18个月时 confirmed ORR从40%提升至42%，中位DoR为12.6个月，较FOLFIRINOX历史对照提高2倍，18个月OS率显著改善，且安全性良好。多组学分析发现基线纤维化相关基因特征可能与mitazalimab联合化疗的更好结局相关，而mitazalimab诱导的外周免疫细胞激活（T细胞、B细胞、NK细胞和髓系细胞）与生存期延长相关。治疗引起的ctDNA变化既可早于影像学评估，也与临床结局相关。

尽管多种CD40激动剂已在胰腺癌临床试验中进行研究，但mitazalimab凭借其野生型IgG1 Fc结构、FcγR条件性及给药时序（化疗前预激剂量）可能贡献更优的治疗特性。研究还发现KRAS G12状态与分子亚型之间存在潜在混杂因素，分子亚型比KRAS G12状态展现出更强的预后影响。此外，与不良治疗结局相关的特征（如药物分解代谢和P450通路）可能独立于mitazalimab成分导致化疗耐药。

研究的局限性包括单臂设计无法直接归因临床获益至mitazalimab、样本量有限（尤其配对活检）、缺乏正交验证（如免疫组化）以及ctDNA变化中mitazalimab的具体贡献尚未明确。未来需在更大规模、含对照组的独立队列中验证这些生物标志物。

综上所述，mitazalimab联合mFOLFIRINOX在mPDAC中展现出可控的安全性和有前景的临床活性，通过纤维化基因签名和免疫激活等生物标志物为患者分层提供了新途径，支持其进一步开发。这些发现为mPDAC的精准免疫治疗策略奠定了重要基础。