内镜下黏膜下剥离术治疗胃食管反流病相关肿瘤

《Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques》：Endoscopic Submucosal Dissection for Gastroesophageal Reflux Disease-Related Neoplasms

胃食管反流病（GERD）相关食管胃结合部（EGJ）肿瘤采用内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗，研究纳入2018年12月至2023年5月间的96例患者。结果显示ESD实现100%完整切除，并发症率8.4%，其中6.3%出现迟发性出血，2.1%穿孔，均成功内镜处理。长期随访（中位数35个月）未发现局部复发或转移。6个月后69.6%患者症状缓解，且切除环形比例与症状改善显著相关（P=0.003）。研究证实ESD安全有效，可改善GERD症状。

　　本研究探讨了内镜下黏膜下层剥离术（ESD）在治疗与胃食管反流病（GERD）相关的食管胃交界区（EGJ）肿瘤中的安全性和有效性。GERD是一种常见的疾病，对患者的生活质量产生严重影响，同时也是食管腺瘤和食管腺癌（EAC）的重要风险因素。传统的治疗方法如食管切除术虽然有效，但伴随较高的并发症发生率和手术死亡率。因此，近年来，内镜治疗逐渐成为一种更为安全和有效的选择，尤其是在处理早期EGJ肿瘤方面。ESD技术的出现，使得医生能够在控制深度和方向的前提下，进行大范围的黏膜或黏膜下层整块切除，从而提高病理学完全切除的可能性。该技术已被广泛应用于EGJ肿瘤的治疗，尤其是那些具有较低淋巴结转移风险的病例。

本研究回顾性分析了2018年12月至2023年5月期间，在上海东方医院接受ESD治疗的96例GERD相关EGJ肿瘤患者的临床、内镜、组织学及随访数据。研究结果显示，所有患者均实现了整块切除，99.0%的患者达到了完全切除，95.8%的患者实现了根治性切除。此外，仅8.4%的患者出现了主要并发症，所有并发症均通过内镜止血或闭合技术成功处理，没有发生与治疗相关的死亡。这一结果表明，ESD在治疗GERD相关EGJ肿瘤方面具有较高的安全性和有效性。

在随访过程中，所有患者均未出现局部复发或远处转移。特别值得关注的是，69.6%的患者在治疗后6个月内报告了GERD症状的缓解或减少了每日质子泵抑制剂（PPI）的使用剂量。这一发现表明，ESD不仅能够有效切除肿瘤，还可能对GERD症状的改善产生积极作用。研究进一步指出，切除的食管腔周长比例是影响GERD症状缓解的关键因素。这一结果提示，术中切除的范围可能对术后反流症状的控制起到重要作用。

在技术操作方面，ESD手术通常在全身麻醉下进行，术中会持续监测患者的呼吸循环功能。手术过程中，医生首先会在肿瘤周围标记点，随后通过注射混合溶液（包括生理盐水、靛胭脂和肾上腺素）形成保护性垫层，以防止术中损伤周围组织。接着，使用针刀沿标记点进行黏膜切口，再使用钩刀在肿瘤下方进行黏膜下层剥离，以实现整块切除。在剥离过程中，如需，会反复注射溶液以保持视野清晰。术后，医生会使用氩等离子体凝固技术对人工溃疡床中的可见血管进行彻底止血，以防止术后出血。尽管手术过程中存在一定的并发症风险，但这些并发症均能通过内镜手段进行有效处理，且没有导致严重后果。

对于病理学检查，研究团队对切除的组织样本进行了拉伸、固定和显微镜评估，并依据世界卫生组织（WHO）对消化道肿瘤的分类标准进行判断。整块切除被定义为肿瘤未被分割地被完整移除，完全切除则指整块切除且边缘未见癌细胞，而根治性切除则要求病理学检查未发现淋巴结转移的证据。此外，研究还发现，部分患者因肿瘤侵袭深度或边缘阳性而需要进一步手术治疗，这表明ESD在某些情况下仍需与其他治疗手段结合。

在术后随访方面，研究团队对所有患者进行了定期评估，包括上消化道内镜检查和必要的腹部CT扫描。对于根治性切除的患者，通常建议每年进行一次内镜检查以监测复发情况。研究团队还通过问卷调查的方式评估了GERD症状的变化，发现大多数患者在术后6个月内症状有所改善，部分患者甚至能够减少PPI的使用剂量。这一结果提示，ESD可能不仅在肿瘤切除方面有效，还在改善GERD症状方面具有潜在价值。

值得注意的是，研究团队在讨论部分指出，尽管ESD在治疗GERD相关EGJ肿瘤方面表现良好，但仍然存在一些局限性。例如，缺乏系统的GERD病史记录，特别是客观评估如食管pH值监测，使得无法完全确定术后GERD症状改善的具体机制。此外，依赖患者回忆来评估症状严重程度，可能会影响数据的准确性。因此，未来的研究需要进一步采用前瞻性设计，结合详细的病史记录和标准化的评估工具，以更准确地探讨ESD对GERD症状的改善效果。

研究还提到，GERD的发病率正在上升，而PPI作为一线治疗药物，虽然能有效抑制胃酸分泌，但部分患者对PPI治疗无效，因此需要考虑其他治疗手段。抗反流手术是这些患者的传统选择，但其侵入性较强，可能带来一定的风险和并发症。近年来，一些微创内镜技术被开发用于GERD的治疗，如射频消融术（RFA），已被证明能够有效减少PPI的使用并改善症状。类似地，本研究发现ESD可能也具有改善GERD症状的潜力，尤其是在切除范围较大的情况下。

研究团队进一步分析了GERD症状改善的可能机制。他们认为，ESD手术后，黏膜愈合过程中形成的瘢痕可能会导致胃食管括约肌（GEJ）的缩小和重塑，从而降低反流的发生率。这一假设与抗反流黏膜切除术（ARMS）的原理相似，后者也是基于黏膜愈合后瘢痕形成的机制，通过切除部分胃和食管黏膜来改善GERD症状。ARMS的研究显示，患者在手术后能够显著减少PPI的使用，甚至完全停药。这一发现与本研究中ESD对GERD症状的改善效果相似，提示两种技术可能具有相似的机制。

总体而言，本研究的结果表明，ESD在治疗GERD相关的EGJ肿瘤方面是安全且有效的，不仅能够实现较高的整块切除率和根治性切除率，还能显著改善患者的GERD症状。然而，研究也指出，目前的结论仍需进一步验证，尤其是在更长的随访时间和更全面的GERD评估方面。未来的研究应关注如何优化ESD手术的技术细节，以最大程度地减少并发症并提高GERD症状改善的率。此外，研究团队建议，对于GERD症状持续存在或对PPI治疗无效的患者，应考虑结合ESD与其他治疗手段，以达到最佳的临床效果。