小儿内镜操作量与质量关联分析：年度手术量≥40例显著提升回肠末端插管率（TIIR≥85%）

本研究通过分析985例独立完成的儿童回肠结肠镜检查，揭示了内镜医师年度手术量（APV）与关键质量指标间的显著关联。研究发现，APV≥40例/年可独立预测回肠末端插管率（TIIR）≥85%（p<0.01），而医师经验（≥10年）则与缩短手术时间显著相关（aHR=1.40）。该研究为制定小儿内镜质量维持标准提供了首个循证依据，强调年度手术量阈值对保障儿童内镜操作质量的重要性。

　　

引言

小儿内镜质量评估中，盲肠插管率（CIR）和回肠末端插管率（TIIR）以及总手术时间是被Pediatric Endoscopy Quality Improvement Network（PEnQuIN）指南认可的关键指标。尤其回肠末端插管在儿童炎症性肠病（IBD）的诊断与监测中至关重要。PEnQuIN为回肠结肠镜设定了最低可接受标准：TIIR≥85%、CIR≥90%、肠道准备充分率≥80%。相比之下，成人结肠镜主要用于结直肠癌筛查，CIR是主要质量指标，但未设定TIIR标准。

以往研究多关注培训期间手术量作为熟练度的替代指标，但经验并不总能保证能力。成人研究表明，年度手术量（APV）与结肠镜质量呈正相关，每年每增加100例手术可提高盲肠插管几率。然而小儿领域缺乏相关数据。北美小儿胃肠病、肝病和营养学会（NASPGHAN）建议小儿结肠镜能力阈值为120例，但维持能力所需的最低年度手术量仍未知。本研究旨在探讨医师从业年限和独立APV与小儿内镜质量指标的关系。

方法

本研究回顾性分析了一家三级儿科医疗中心2021年10月至2024年5月间由 faculty 医师独立完成（无学员参与）的回肠结肠镜检查。排除标准包括：学员参与、多科协作、既往结肠切除史或回肠末端插管非主要目标病例。

从电子病历（EMR）提取的数据包括：盲肠及回肠末端插管状态、波士顿肠道准备评分（BBPS）、插管至回肠时间、插管至盲肠时间及总手术时间（从镜体插入到完全退出）。其他变量包括是否进行额外内镜操作（如息肉切除、胶囊放置）、肠道准备是否充分（BBPS总分≥6且各肠段≥2分）以及门诊/住院状态。

医师经验按从业年限（<5年、5-<10年、≥10年）和独立APV（年均独立完成回肠结肠镜数）分类。采用受试者工作特征（ROC）曲线确定APV和年限的最佳阈值。组间比较采用卡方检验和Kruskal-Wallis分析。多变量逻辑回归模型分析回肠末端插管成功的预测因素，Cox比例风险模型分析缩短手术时间的预测因素。

结果

共985例回肠结肠镜（其中967例为联合食管胃十二指肠镜/回肠结肠镜）由20名医师独立完成。医师从业年限分布：<5年7人、5-<10年3人、≥10年10人；APV中位数（IQR）为19（14,45）例/年，范围4-72例。

ROC分析确定APV≥40例/年为预测TIIR≥85%的最佳阈值，从业年限≥10年为另一最佳阈值。总体肠道准备充分率为71.7%，总体CIR和TIIR分别为91.6%和86.3%。单变量分析显示，时间相关质量指标在APV和年限组间存在显著差异（p<0.0001），但TIIR≥85%仅与APV相关（p=0.04）。总手术时间中位数36分钟（IQR:30-45），回肠插管时间中位数11分钟（8-16）。APV≥40例/年或经验≥10年的医师在10分钟内完成回肠插管的比例显著更高（48.1% vs 25.7%；42.3% vs 28.6%）。肠道准备充分和无需额外操作也与更短手术时间显著相关（p<0.0001）。

多变量逻辑回归显示，APV≥40例/年（aOR=3.38）和肠道准备充分（aOR=2.61）是回肠插管成功的独立预测因素，而从业年限无显著影响。广义线性模型确认APV≥40例/年可预测TIIR≥85%（p=0.008）。Cox模型显示，经验≥10年（aHR=1.40）、肠道准备充分（aHR=1.46）和无额外操作（aHR=1.78）可显著缩短联合手术时间。

讨论

本研究发现，小儿回肠结肠镜的TIIR与医师APV显著相关，而手术效率（总时间）更多与从业年限相关。肠道准备质量是影响插管成功率和手术时间的共同关键因素。这些结果强调内镜质量的多因素性，提示需从操作量、经验和术前准备等多方面进行质量改进。

成人内镜标准（如年100例）可能不直接适用于儿科。儿科医师通常每周仅安排0.5-1天手术时间，且上消化道镜比例更高（约2:1），实际年度回肠结肠镜量较少（本研究median=19例）。本研究首次提出APV≥40例可作为小儿内镜质量的阈值，可能成为未来资格认证的参考。

电子病历系统可实现质量指标的实时监测与反馈，已有成功整合年度报告和实时仪表的案例。未来需开展多中心研究验证这一阈值，并探索其对低绩效医师的改善潜力。

结论

本研究证实了小儿内镜质量与医师独立年度手术量的正相关，建议医师每年独立完成至少40例回肠结肠镜以维持高质量操作。这一发现为制定小儿内镜质量维持标准提供了关键证据，呼吁更多研究建立跨机构的统一标准。