社区护士的伦理协商实践：患者自我管理政策实施中的治理术与照护价值博弈

本文基于英格兰社区整合照护（CBIC）服务的民族志研究，探讨社区护士在推行患者自我管理（self-management）政策时面临的伦理困境。研究运用福柯的治理术（governmentality）和牧领权力（pastoral power）理论，揭示护士如何通过"伦理协商实践"调和"浪费监察"（waste watching）的 neoliberal 政策要求与专业照护价值观的冲突，展现了专业共同体通过"集体技术"（technologies of the collective）构建伦理边界的过程。

　　

5.1 作为主体化牧者的健康教练

健康教练培训通过"合作共事"和"赋能"等话语构建护士作为主体化牧者（subjectifying pastors）的角色，强调通过健康辅导对话鼓励患者掌握健康管理的所有权。培训材料明确将健康教练定位为"新需求管理方法"和"组织战略关键部分"，并通过图表展示2017-2019年间合同价值减少100万英镑的财政压力，揭示赋能话语背后隐藏的成本控制逻辑。

5.2 作为规训牧者的"浪费监察者"

在财政紧缩背景下，管理层通过"转型项目"推行"浪费监察者"（waste watchers）理念，要求护士识别并减少护理过程中的浪费（智力浪费、过剩库存、多余行程）。自我管理被重新框架为"通过赋予患者自我管理工具减少服务时间"，这种规训式牧者（disciplinary pastors）角色通过监控和监督方式推行，与健康教练的赋能理念形成鲜明对比。

5.3.1 建构实践：话语转译与价值协调

护士将管理层的"浪费监察"话语转译为"让患者脱离名册"（getting people off the books）的日常用语，并将自我管理与居家标准（housebound criteria）评估合并为统一的出院实践。这种建构实践（constructive practices）既包括将政策话语转化为专业共同体可接受的语言，也包含伦理协商过程——护士需要根据患者具体情况灵活调整政策执行强度。

当面对明确能自我管理的患者时，护士能轻松协调政策要求与专业价值观；但当遇到脆弱患者（如年老体弱、视力差、手部灵活性问题）时，则产生显著伦理冲突。护士描述这种情境时使用"困难"、"挣扎"、"不安"等词汇，并通过"回归经典"（return to scripture）方式——即依靠直接患者接触获得的判断——来重新调整牧者角色的伦理平衡。

5.3.2 铭刻实践：管理层的话语传达

高级护士利用团队会议等场合，通过购物类比（"只为你支付的部分付费"）等方式向团队成员解释政策变化，鼓励护士放宽完全确保患者安全才出院的标准，变得更"严格"地评估服务资格。这种铭刻实践（inscription practices）既包含对政策重要性的描述解释，也承认将新理性融入现有专业身份的困难。

5.3.3 集体实践：专业共同体的边界划定

开放式办公室和团队会议为集体实践（collective practices）提供场所，高级护士通过"轻微推动"（little nudge）和日常提醒（"今天我们要让一些患者出院"）强化集体行为规范。不同层级护士都参与这种集体强化，如询问"他们是否居家？"等问题，形成分散式的集体技术（technologies of the collective）。

当护士对同事的政策执行方式有伦理顾虑时，集体层面的伦理协商表现为：建议采用更灵活方法、推翻同事决定、"短路"（short circuiting）上级决策等。高级护士基于对患者状况的直接观察（如姑息治疗患者的特殊需求），重新界定适当实践边界，防止僵化执行政策造成患者伤害。

6 讨论与结论

本研究从三方面拓展了牧者实践框架：首先，建构实践包含自发的话语转译和框架合并，而不仅是有目的的劝说策略；其次，提出"伦理协商实践"概念，揭示牧者在协调政府话语与专业价值时的伦理困境；最后，将伦理协商视为集体实践，展示护士如何从"自我技术"转向"集体技术"，为专业共同体划定伦理边界。

研究发现不同于完全拒绝牧者权威的"反行为"（counter-conduct），社区护士通过持续伦理努力协调竞争性话语，使自身和共同体变得伦理。这种协商实践在资源受限环境下可能减轻紧缩政策对患者的伤害，但也增加前线工作人员道德伤害（moral injury）的风险。

研究结果对全球慢性病自我管理策略实施具有启示意义：虽然多组件长期策略支持患者解决问题和实现目标，但实际执行可能偏离主体化的健康教练模式。 disciplinary 模式的牧者角色虽在明确案例中有助于减轻护士压力，但可能忽视患者照护需求并引发专业共同体内部冲突。

本研究基于英国个案，其发现适用于其他文化背景的程度需进一步验证。低收入国家医疗工作者在高度资源受限环境中构建伦理身份可能面临更大挑战，而不同宗教文化背景下的牧者可能协商完全不同的话语领域。