基于mHealth系统的经济激励干预在坦桑尼亚艾滋病抗病毒治疗依从性改善中的规模化实施研究

《Implementation Science Communications》：Scaling-up an mHealth system to deliver financial incentives to improve adherence to antiretroviral therapy in Tanzania

本研究针对资源有限地区HIV感染者ART（抗逆转录病毒治疗）依从性低的问题，开展了一项大规模混合型有效性-实施试验。研究通过mHealth（移动健康）系统向坦桑尼亚32家诊所的ART初治患者提供自动化移动货币激励，结果显示该干预措施在医护人员和患者中均表现出高接受度、可行性和潜在可持续性，为达成UNAIDS 95-95-95目标提供了可扩展的实施模型。

　　

在全球努力终结艾滋病流行的背景下，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出了雄心勃勃的95-95-95目标，即到2030年，95%的HIV感染者了解自己的感染状况，95%的确诊者获得持续的抗逆转录病毒治疗（ART），95%的治疗者实现病毒抑制。然而，在资源有限的地区，特别是在撒哈拉以南非洲，患者开始治疗后难以坚持服药和定期复诊（即治疗依从性和保留率低）是阻碍实现这一目标的主要挑战之一。坦桑尼亚的HIV感染率较高，尤其是在其湖区（Lake Zone），如何有效提高新开始ART患者的治疗依从性，确保他们能够持续获得护理并最终实现病毒抑制，成为了当地公共卫生系统亟待解决的问题。

经济激励（Financial Incentives）作为一种潜在的有效策略，近年来受到越来越多的关注。已有研究表明，提供小额现金或实物奖励可以显著改善HIV感染者在治疗连续性上的表现，包括提高复诊率、服药依从性和病毒抑制率。然而，将这些在严格的研究条件下被证明有效的干预措施，大规模、可持续地整合到常规的卫生服务体系中，却面临着巨大的挑战。其中一个核心问题是如何设计一个高效、可靠且成本可控的实施（交付）系统。传统的现金发放方式可能存在管理繁琐、透明度低、易出错等问题。

与此同时，移动健康（mHealth）技术，即利用移动电话和其他无线设备支持医疗和公共卫生实践，在改善慢性病管理方面展现出巨大潜力。例如，短信（SMS）提醒已被证明可以改善ART依从性；生物特征识别（如指纹）可以提高患者识别的效率和准确性；移动货币（Mobile Money）则提供了便捷、安全的资金转账方式。那么，能否将这些mHealth工具整合成一个系统性的平台，用以规模化地交付经济激励，并同时优化诊所的工作流程呢？

为了回答这个问题，由Emmanuel Katabaro、Laura Packel等研究人员领导的研究团队在坦桑尼亚湖区开展了一项雄心勃勃的研究。这项研究并非仅仅测试经济激励是否有效（有效性已在前期试验中得到证实），而是更深入地探索如何通过一个优化的mHealth系统来“实施”这项干预，并评估这种实施模式在真实世界条件下的可行性、可接受性以及未来的可持续性。这项研究被设计为一项混合型1型有效性-实施试验（Hybrid Type 1 Effectiveness-Implementation Trial），这意味着它在评估干预措施有效性的同时，也系统地收集其在现实环境中实施的证据。相关研究成果发表在专业期刊《Implementation Science Communications》上。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法：首先，研究在坦桑尼亚湖区4个地区的32家不同级别的HIV诊所（包括地区医院、健康中心等）进行，这些诊所代表了城乡多样的服务环境，共招募了1990名新开始ART的成年感染者，其中657名患者和90名医护人员参与了本次实施科学评估。其次，核心的干预策略是一个集成的mHealth系统，该系统部署在平板电脑上，集成了多种功能：包括（1）基于指纹扫描的生物特征识别用于患者身份验证；（2）自动化的移动货币发放系统，用于向干预组患者条件性地支付每月22,500坦桑尼亚先令（约10美元）的经济激励；（3）自动化的SMS短信系统，在预约就诊前7天和1天向患者发送提醒；（4）向诊所工作人员发送HIV病毒载量样本采集提醒；（5）电子化的就诊出席跟踪和可搜索的药房记录。第三，研究采用实施科学框架（Proctor‘s framework）来系统评估实施结果，使用的评估工具包括用于评估技术可接受性和适用性的兼容性技术信念量表（CBIT）、用于评估可行性的结构化可行性评估量表（SAFE）以及用于评估可持续性的项目可持续性评估工具（PSAT），数据来源于对患者和医护人员的问卷调查以及mHealth系统的后台操作数据。

研究结果

Demographic characteristics of the study population

参与实施科学评估的657名HIV感染者平均年龄为35岁，62.0%为女性，48.2%完成小学教育，60.0%已婚或有伴侣，60.0%在过去7天内工作过。其人口学特征与父试验总体样本相似。参与评估的90名诊所工作人员包括登记人员（32.2%）、CTC负责人（26.7%）、药剂师（26.7%）等，代表了诊所的不同层级。

Fidelity（保真度）

从患者视角看，mHealth系统的使用具有较高保真度。70.2%的患者报告每次复诊时诊所工作人员都使用平板电脑系统进行登记。60.6%的患者报告每次就诊都使用指纹扫描器进行登记，仅0.3%从未使用过。73.5%的患者不同意“指纹扫描器不可靠”的说法。然而，后台系统数据显示，指纹识别的一次成功率较低，平均仅为11%（中位数11.2%），即使经过多次尝试，平均成功率也仅为35%（中位数33.2%），且在不同诊所间差异很大（11%-83%）。SMS提醒的发送保真度很高，平均95%的预期短信（每次就诊前7天和1天各一条）能按时从系统发出，但仅有54%的短信被报告为“按时送达”患者手机，这可能与移动网络提供商的问题有关。

从医护人员视角看，对指纹扫描器的反馈不一。39.5%的医护人员同意“很少使用指纹扫描器”，同样比例（39.5%）的人不同意此说法。43.0%的医护人员认为扫描器工作不如预期，而33.7%的人持相反意见。尽管存在技术挑战，77.9%的医护人员同意mHealth系统能做他们想做的事，包括在指纹扫描失败时手动输入ID的灵活性。

Acceptability and appropriateness（可接受性与适当性）

医护人员对mHealth系统表现出高度的可接受性。基于CBIT量表的评估显示，各子维度得分较高（满分7分）：感知有用性（6.38）、易用性（6.28）、与偏好工作风格的兼容性（6.13）、与价值观的兼容性（6.16）。例如，超过95%的医护人员同意使用mHealth系统提高了他们提供HIV护理的生产力、效率和绩效。93.3%的医护人员认为与系统的交互清晰易懂。然而，系统与现有实践的兼容性得分相对较低（4.81），超过一半的医护人员（56.7%）认为使用系统不需要改变他们当前的任何做法，但也有相当一部分人（38.9%）认为使用系统需要改变工作方式。

从患者视角，特别是在干预组中，对现金激励交付方式的满意度较高。76.7%的患者同意现金交付符合他们的期望。77.6%的患者认为使用平板电脑的时间“值得”以换取激励。不同地区患者的满意度存在差异（Mwanza 67.4%, Kagera 76.0%, Geita 88.2%）。

Feasibility（可行性）

SAFE量表评估表明，医护人员普遍认为mHealth系统是可行的。91.1%的人同意系统灵活且可适应诊所日常活动的环境和情况；90.0%的人同意系统使他们的工作显著更快、更高效；68.9%的人同意使用系统每周需要增加的额外工作时间少于30分钟。大多数（88.9%）人同意系统没有已知的不良事件。然而，较少人同意系统不需要特定培训（4.4%）、不需要额外资源（18.9%）或成本低（37.8%），约一半（48%）的人认为实施系统需要额外 staff。

对于经济激励干预本身，干预点医护人员也持积极态度。97.6%的人认为干预是为目标人群设计的。83.3%的人同意干预措施灵活且可调整，并可能改善保留率和病毒抑制率。近70%的人对干预最终能节省成本持积极看法，但38.1%的人认为没有额外资金可能成本过高。

Sustainability（可持续性）

PSAT评估显示，mHealth系统和经济激励干预在诊所环境中均显示出中等偏高的可持续潜力。对于mHealth系统，合作伙伴关系维度得分最高（平均5.7），环境支持（5.6）和组织能力（5.6）次之，资金可持续性维度得分相对较低（5.0）。对于经济激励干预，组织能力（6.0）和环境支持（5.9）得分最高，而合作伙伴关系（4.2）和资金可持续性（4.5）得分较低，这表明持续的资金支持和稳固的伙伴关系是未来规模化的关键挑战。

结论与意义

本研究系统地评估了通过集成mHealth系统向坦桑尼亚新开始ART的HIV感染者提供经济激励这一实施策略。研究结果表明，尽管在生物特征识别（指纹扫描）的技术可靠性方面存在挑战，且SMS提醒的送达率有待提高，但整体而言，该干预模式在资源有限的诊所环境中具有较高的保真度、可接受性、可行性和潜在的可持续性。

这项研究的重要意义在于它超越了单纯验证干预措施的有效性，而是提供了一个具体的、经过实证评估的实施模型，展示了如何将经济激励与数字健康技术相结合，以解决HIV护理连续性中的关键瓶颈。研究指出，成功的规模化推广需要关注几个关键因素：一是解决技术瓶颈，特别是提高指纹识别系统的可靠性，并制定技术故障的应急预案；二是确保患者能够稳定地使用手机和移动货币服务；三是争取并强化政府的主导和投入，因为伙伴关系和资金可持续性是实现长期维持的薄弱环节。

该研究提供的证据表明，利用mHealth系统交付经济激励以提高ART依从性，是一种在类似坦桑尼亚这样的资源有限环境中有效、可行且可接受的策略。这不仅为坦桑尼亚优化HIV项目提供了直接参考，其核心组件——mHealth平台、移动货币激励和针对性支持——也对面临类似挑战的其他中低收入国家具有重要的借鉴意义。未来研究应致力于进一步提高干预措施的成本效益，优化生物识别方法，并探索在更广泛的卫生系统背景下维持和扩展此类项目的最佳路径。