针对因阿洛替尼（alotinib）导致中毒性表皮坏死松解症患者的系统性皮肤护理：病例报告

《Medicine》：Structured skin care for a patient with toxic epidermal necrolysis caused by anlotinib: Case report

中毒性表皮坏死症（TEN）是一种由药物引发的严重皮肤病，常伴随全身多系统损伤。本研究报道了一例接受安罗替尼靶向治疗的胰腺癌术后患者，因药物反应导致广泛皮肤剥脱、口腔溃疡及腹泻，经停药结合结构化皮肤护理（含早期康复训练、营养支持及多学科协作）后症状显著改善，ADL等级从Ⅲ提升至Ⅰ。

　　在医学领域，皮肤状况的异常变化常常是多种疾病或治疗副作用的表现。其中，毒性表皮坏死松解症（Toxic Epidermal Necrolysis，简称TEN）是一种极为严重的皮肤反应，通常由药物引发，其临床表现包括出血性红斑、水疱、皮肤大面积剥脱，以及口腔和黏膜的病变。TEN不仅影响皮肤，还可能波及多个系统，导致全身性损害。根据皮肤剥脱面积的大小，TEN被分为轻度和重度，其中重度的定义是剥脱面积超过体表面积的30%。这一疾病的高发病率和严重后果，使其成为临床护理和治疗中的重要挑战。

在本次研究中，一名78岁的女性患者因“胰腺癌术后超过9个月，发现肝转移超过1个月，伴有多个口腔溃疡及全身性皮疹，手足出现大面积红斑并伴有脱屑”而被收入肿瘤科病房。患者在入院前曾接受靶向治疗和化疗，使用的药物包括“安罗替尼”（Anlotinib）和“ tegafur, gimeracil and oteracil potassium”（替加氟、吉美拉西尔和奥替拉西尔）。然而，尽管停用安罗替尼后，皮肤症状并未缓解，患者仍需接受系统性的护理干预。通过实施结构化皮肤护理方案，患者的皮肤症状得到了显著改善，包括红斑、溃疡、渗液等多方面的改善，且改善程度达到90%以上。同时，患者的疼痛程度也明显减轻，从入院时的NRS评分4-5分，经过一周治疗后降至2-3分，两周后进一步降至1分，最终疼痛完全消失。患者的自我护理能力显著提高，从入院时的ADL III级（日常生活活动能力严重受限）恢复至ADL I级（完全自理），并且患者满意度达到了满分100分。

本案例的研究不仅展示了结构化皮肤护理在TEN管理中的潜在价值，还揭示了护理过程中存在的诸多挑战。首先，TEN的发生与多种药物密切相关，尤其是靶向药物，如安罗替尼。这些药物在抑制肿瘤生长的同时，也可能引发严重的皮肤反应。因此，如何在用药过程中识别和管理这些副作用，是临床医生和护理人员需要重点关注的问题。其次，TEN的护理需要多学科团队的协作，包括医生、护士、营养师、康复治疗师等。团队成员需根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，并在实施过程中不断调整和优化。例如，在结构化皮肤护理中，护理团队通过全身体表评估和局部皮肤状况检查，根据问题导向的框架设计护理流程，以维持或促进患者的皮肤健康。

此外，TEN的护理还涉及多个具体措施。首先是皮肤评估，这是护理工作的第一步，通过早期识别异常皮肤状况，为及时干预提供依据。在本案例中，患者在入院后2小时内即进行了CTC AE5.0标准的皮肤评估，评估结果为G3级，表明皮肤损伤较为严重。此后，护理团队每班次对患者进行皮肤状况的动态监测，以观察是否有红斑、溃疡、渗液等异常表现，并在出现变化时立即进行评估。其次是药物调整，当患者的皮肤反应达到严重程度时，应考虑停用相关药物，以减轻对皮肤的进一步损害。在本案例中，患者因使用安罗替尼导致的皮肤不良反应，需要及时停药并采取其他干预措施。再次是皮肤清洁，护理人员需在患者卧床期间定期清洁皮肤病变区域，同时避免患者抓挠或摩擦皮肤。在清洁过程中，应使用柔软的无香型湿巾或毛巾，蘸取少量弱酸性清洁液或生理盐水，轻柔擦拭，避免用力过猛。此外，护理人员还需采取皮肤保护措施，如使用无酒精的皮肤护理产品，涂抹尿素霜于手足，使用口腔黏膜保护剂和造口粉等，以防止皮肤进一步受损。

在TEN的护理过程中，皮肤修复是一个关键环节。皮肤修复通常分为三个阶段：炎症期、组织形成期和组织重塑期。在炎症期，皮肤损伤主要表现为血管反应（止血）和细胞反应（炎症），具体表现为红肿、疼痛和渗液。这一阶段的皮肤损伤通常不会出血，或仅有少量出血，可持续达6天。为了防止和控制感染，护理团队应将患者安排在单人病房，并进行血培养、咽拭子和粪便培养，以确定感染类型。在组织形成期，皮肤损伤区域开始形成新的上皮组织，通过湿润愈合理论，保持伤口湿润，以促进上皮再生和修复。这一阶段的愈合过程通常需要7-10天。在组织重塑期，新生的上皮组织逐渐恢复正常的弹性、张力和颜色，接近周围组织。这一阶段可能需要约6个月的时间，护理的重点是持续观察和护理，避免刺激，保护皮肤，促进组织重塑。护理人员应建议患者穿着宽松的棉质衣物，避免摩擦，保持床铺清洁干燥，并进行适当的防晒措施。

除了皮肤护理，营养支持也是TEN患者康复过程中不可忽视的重要环节。TEN患者的营养状况通常较差，表现为低蛋白血症、低白蛋白、电解质紊乱、体重下降等。因此，护理团队需建立营养管理团队，包括肿瘤科主任、药师、营养师和营养护理专科护士，共同制定个性化的营养管理计划。在营养评估过程中，护理人员需对患者的病史、血液生化指标、饮食习惯等进行全面评估，并使用营养风险筛查工具（如NRS 2002）确定是否存在营养不良。根据评估结果，护理团队需采取早期的连续肠内营养支持措施，如使用短肽型肠内营养制剂，每日提供80-130 kJ/kg的热量，前3天给予50-100 mL/次的营养液，每4小时一次，总剂量逐步增加至1500-2000 mL/日。在营养液温度控制在15-25°C时，冷饮比热饮更易被患者接受，有助于提高患者的耐受性和食欲，缓解口腔疼痛，改善护理满意度。

在营养支持过程中，若肠内营养无法满足患者需求，护理团队需及时采取肠外营养措施，以维持患者的营养需求。肠外营养的实施需遵循严格的指导原则，包括根据患者每日能量摄入需求制定营养计划，逐步调整营养液的供给时间和剂量，以减少肠外营养相关并发症的发生。此外，护理团队还需定期监测患者的血糖水平和血液生化指标，如白蛋白、肝肾功能等，以确保营养支持的有效性和安全性。通过上述措施，患者的白蛋白水平从29.3 g/L提高至33.5 g/L，电解质水平恢复正常，体重保持稳定。

在TEN患者的康复过程中，康复护理同样发挥着重要作用。由于手足麻木和疼痛，患者可能出现运动恐惧，主要卧床休息，而缺乏适当的运动可能导致肢体功能进一步退化。因此，护理团队需采取逐步康复护理措施，从局部活动到全身运动，逐步引导患者进行康复训练。在康复护理过程中，护理人员需首先评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施，如使用Morse跌倒风险评估量表进行评估，通过教育视频和口头指导相结合的方式，帮助患者了解如何预防跌倒。其次，护理团队需引导患者进行床边活动，如坐起、坐于床边、站立和行走等，逐步增加活动强度，以改善患者的运动能力和身体平衡。再次，护理团队需鼓励患者在病房内进行活动，如使用步行器辅助行走，以促进肢体功能的恢复。最后，护理团队需在患者出院后继续进行康复护理，定期随访并根据患者的具体情况提供个性化的康复指导，以确保患者的康复效果。

综上所述，TEN的护理需要综合考虑药物调整、皮肤护理、营养支持和康复护理等多个方面。在本案例中，护理团队通过结构化皮肤护理方案，有效改善了患者的皮肤状况，并通过营养支持和康复护理措施，提高了患者的自我护理能力和生活质量。然而，由于本案例仅涉及一名患者，护理措施的实施范围较为有限，因此护理效果仍需进一步验证。未来的研究应关注更多患者的护理数据，以全面评估结构化皮肤护理在TEN管理中的应用效果，并探索更加完善的护理方案，以提高患者的康复率和生活质量。