2016年至2024年美国低风险初产妇（NTSV）的分娩方式（自然分娩与剖宫产）比例

《MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing》：Rates of Induction of Labor and Cesarean Birth for Low-Risk Nulliparous Women (NTSV) in the United States, 2016 to 2024

患者因转移性黑色素瘤接受nivolumab治疗，出现两次严重溃疡性结肠炎发作，提示免疫检查点抑制剂可诱发或加重潜在未诊断的肠炎。早期胃肠评估和激素治疗对平衡免疫治疗与肠道毒性至关重要。

　　在现代医学中，免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）已经成为癌症治疗领域的一项重要突破，特别是在晚期黑色素瘤的管理中，PD-1（程序性细胞死亡蛋白1）阻断剂如纳武利尤单抗（nivolumab）显著改善了患者的预后。然而，这些药物在增强免疫系统对抗肿瘤的同时，也可能引发一系列免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs），影响多个器官系统，包括消化道。本文通过一个具体的临床案例，探讨了纳武利尤单抗治疗期间，如何揭示先前未被识别的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC），并进一步导致严重的结肠炎发作。

该患者是一名35岁的男性，患有转移性黑色素瘤，已经接受了长达9年的治疗，包括多次手术（如广泛局部切除、淋巴结清扫以及肺部转移病灶的楔形切除）和系统性治疗（如干扰素-α和靶向药物）。在治疗过程中，他经历了慢性轻微腹泻，但并未引起临床关注，因为缺乏其他典型症状，如腹痛或便血。直到他开始接受纳武利尤单抗治疗后，腹泻症状迅速恶化，出现了频繁的血便，导致他不得不住院治疗。这表明，即使在没有明显症状的情况下，某些患者可能已经患有隐匿性的炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD），而免疫治疗可能成为其症状显现的触发因素。

在诊断过程中，医生通过结肠镜检查发现直肠和乙状结肠交界处存在溃疡和出血，并且病理检查显示了隐窝结构异常和炎症浸润，符合溃疡性结肠炎的特征。尽管初步的粪便钙保护素（calprotectin）水平升高，提示存在肠道炎症，但当时的活检结果并未明确诊断为溃疡性结肠炎，反而提示可能存在黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue）。这说明，对于慢性腹泻的患者，尤其是在接受免疫治疗前，医生可能低估了其潜在的IBD风险，未能及时进行进一步的胃肠科评估。

在治疗方面，患者首先接受了高剂量的静脉注射类固醇（甲基强的松龙60毫克/天），随后逐步过渡为口服类固醇，并继续使用5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid, 5-ASA）作为维持治疗。由于黑色素瘤的病情需要持续控制，医生在症状缓解后重新开始纳武利尤单抗治疗。然而，不久之后，患者再次出现严重的结肠炎发作，这促使医生再次使用高剂量类固醇治疗，并考虑暂停纳武利尤单抗，以避免进一步的肠道损伤。目前，医生正在评估是否可以重新引入之前因反复关节感染而停用的达拉非尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib），这两种药物通常用于BRAF突变型黑色素瘤的治疗。

这一案例突显了免疫检查点抑制剂治疗可能带来的复杂性和挑战。尽管纳武利尤单抗在黑色素瘤治疗中具有显著的疗效，但其潜在的胃肠道毒性不容忽视。对于那些有持续性腹泻或其他胃肠道症状的患者，应在开始免疫治疗前进行充分的评估，以排除可能的IBD。此外，即使在治疗期间，也应密切监测患者的胃肠道状况，以便在出现症状加重时及时干预。

在讨论部分，文章指出，区分免疫检查点抑制剂引起的结肠炎（ICI-induced colitis）和未被诊断的溃疡性结肠炎（unmasked ulcerative colitis）具有一定的难度。这两种情况在内镜表现和病理特征上可能相似，均表现为黏膜溃疡和炎症浸润。然而，未被诊断的IBD通常具有慢性炎症的特征，如隐窝结构异常和基底淋巴浆细胞浸润，而免疫检查点抑制剂引起的结肠炎则更倾向于急性发作。因此，对患者病史的全面回顾以及对病理结果的细致分析，对于正确诊断至关重要。

此外，文章提到，免疫检查点抑制剂可能通过多种机制影响肠道健康。一方面，肠道菌群可能在调节肠道免疫中发挥重要作用，而另一方面，持续的T细胞激活可能促进炎症反应。尽管CTLA-4（细胞毒性T细胞相关蛋白4）阻断剂可能对肠道菌群的平衡造成更大的干扰，但近年来的研究表明，PD-1/PD-L1阻断剂同样可能引发免疫介导的肠道炎症，特别是在已有IBD病史的患者中。

在治疗策略上，类固醇仍然是处理中度至重度胃肠道毒性或急性溃疡性结肠炎发作的一线选择。该患者在两次急性发作中均对类固醇治疗反应良好，这使得他能够继续接受PD-1阻断剂的治疗。然而，如果出现反复发作或类固醇治疗无效的情况，可能需要考虑使用第二线免疫抑制剂，如英夫利昔单抗（infliximab）或维多珠单抗（vedolizumab）。值得注意的是，在黑色素瘤患者中，使用抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）药物可能存在一定的风险，因为TNF-α曾被用于黑色素瘤的局部治疗。因此，一些医生倾向于选择维多珠单抗，因为它对肠道具有更选择性的免疫抑制作用，从而减少对全身免疫系统的干扰。

在决定是否继续使用免疫检查点抑制剂时，医生需要权衡结肠炎发作的严重程度和频率与黑色素瘤控制的必要性。当前的临床指南建议，在症状缓解后重新开始免疫治疗，并认为PD-1/PD-L1抑制剂相比CTLA-4抑制剂可能更安全。然而，对于具有IBD病史的患者，这一决策需要更加谨慎。此外，定期监测粪便钙保护素水平、重复内镜检查以及跨学科团队的密切合作，对于早期发现结肠炎的加重具有重要意义。

综上所述，该案例展示了免疫检查点抑制剂如何可能揭示先前未被识别的溃疡性结肠炎，并引发严重的胃肠道不良反应。这提醒临床医生在治疗黑色素瘤等恶性肿瘤时，应高度重视患者的胃肠道症状，尤其是在长期使用免疫治疗的情况下。同时，针对这类患者，需要采取个性化的治疗策略，结合类固醇治疗、第二线免疫抑制剂的应用以及跨学科团队的协作，以实现对癌症和肠道炎症的双重有效管理。此外，对于可能复发的结肠炎，及时的干预和持续的监测将有助于改善患者的生活质量和预后。