维持性血液透析患者中发生的II型肝素诱导性血小板减少症：病例报告与文献综述

《Medicine》：Type II heparin-induced thrombocytopenia in a maintenance hemodialysis patient: A case report and literature review

肝素诱导性血小板减少症（HIT）伴动静脉瘘血栓形成及急性过敏反应病例分析。69岁女性透析患者，使用低分子肝素后10天出现血小板减少（50×10^9/L）、AVF血栓及急性过敏反应（多汗、胸痛、呼吸困难）。4T评分8分，HIT抗体检测阳性（OD 1.64），确诊为II型HIT。停用肝素，改用阿加曲班抗凝，1周后血小板回升至180×10^9/L，过渡至口服利伐沙班后透析顺利。强调透析初期需密切监测血小板及血栓并发症，4T评分联合抗体检测为诊断金标准，阿加曲班和利伐沙班为有效替代方案。

　　### 肝素诱导血小板减少症（HIT）在血液透析患者中的识别与管理

肝素诱导血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia, HIT）是一种罕见但严重的免疫介导性药物反应，其特征是在接触肝素后，血小板计数显著下降，常伴随高凝状态或血栓形成。HIT的严重程度因个体差异而异，部分患者可能仅表现为轻微的血小板减少，而另一些患者则可能发展为急性过敏反应，甚至危及生命。本文报道了一例HIT的罕见病例，患者在开始血液透析治疗时使用低分子量肝素（LMWH）进行抗凝，随后出现了动脉-静脉瘘（AVF）血栓形成以及急性过敏反应。通过回顾相关文献，本文旨在强调HIT的早期识别和管理策略，为临床实践提供参考。

HIT的诊断依赖于患者的肝素暴露史、临床表现以及血小板计数的显著下降。通常，HIT的发生时间在肝素使用后的5至10天内，此时血小板计数可能减少超过50%。此外，患者可能伴有新的血栓形成，如深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死或四肢缺血等。对于疑似HIT的患者，需要综合评估临床表现，并结合4T评分系统及HIT特异性IgG抗体检测来明确诊断。4T评分系统包含四个关键指标：血小板减少的程度、血小板计数下降的时间点、是否有血栓或相关并发症，以及是否有其他可解释血小板减少的原因。若4T评分达到4分或以上，建议进行HIT抗体检测。在某些情况下，还需要结合血小板功能测试以进一步确认诊断。

在HIT确诊后，所有含有肝素的药物必须立即停用，以防止进一步的血小板减少和血栓形成。对于需要抗凝的血液透析患者，可考虑使用非肝素类抗凝剂，如阿加曲班（argatroban）、那莫司他（nafamostat mesylate）或枸橼酸盐（sodium citrate）。阿加曲班主要通过肝脏代谢，因此对于肾功能不全的患者无需调整剂量，但对肝功能受损者则需减少剂量。此外，部分患者在血小板计数恢复正常后，可过渡至口服抗凝药物，如利伐沙班（rivaroxaban）。利伐沙班因其便捷的使用方式和无需频繁监测国际标准化比值（INR）的特点，在HIT患者中得到了广泛应用。研究表明，利伐沙班在HIT患者中具有良好的安全性和有效性，能够进一步减少血小板减少的发生率，并降低血栓事件的风险。

在本病例中，患者在接受血液透析治疗的第10天时，出现了AVF血栓形成和血小板计数显著下降，随后在第20天时，因使用肝素导致急性全身过敏反应，进一步确认了HIT的诊断。在确诊后，肝素被立即停用，并改用阿加曲班进行抗凝治疗。在大约一周后，患者的血小板计数恢复至接近基线水平，且未再出现过敏反应相关症状。最终，患者被过渡至利伐沙班进行口服抗凝治疗，且在之后的透析过程中未再发生AVF血栓形成。这一病例表明，HIT的早期识别和及时处理对于改善患者预后至关重要。

HIT的临床表现具有高度的异质性，部分患者可能仅表现为血小板减少，而另一些患者则可能伴有严重的血栓事件。因此，在临床实践中，需要对使用肝素进行抗凝的血液透析患者进行密切监测，特别是在透析开始后的1至2周内。如果发现血小板计数显著下降，尤其是伴随新的血栓形成或急性全身反应，应考虑HIT的可能性，并及时进行相关检测。此外，文献回顾表明，HIT的发生率在长期使用肝素的患者中较高，尤其是那些患有慢性肾病或接受过心脏手术的患者。因此，对于这类患者，应特别关注其血小板计数的变化，并采取相应的预防和治疗措施。

HIT的管理需要多学科协作，包括肾内科、血液科和心血管科等。在确诊HIT后，应立即停用肝素，并选择安全有效的替代抗凝方案。对于需要紧急抗凝的患者，如出现血栓形成或急性过敏反应，应优先考虑使用阿加曲班或那莫司他等药物。同时，应避免在透析前使用肝素进行导管或透析器的预充，以减少过敏反应的发生风险。在血小板计数恢复至正常水平后，可考虑过渡至口服抗凝药物，如利伐沙班。利伐沙班的初始剂量通常为15毫克，每日两次，随后根据血小板计数恢复情况或急性血栓事件的发生时间，可将剂量调整为20毫克，每日一次。这种过渡方案在临床实践中已被证实安全有效，能够显著改善患者的预后。

在某些特殊情况下，如患者存在严重肝功能障碍或需要长期抗凝治疗，可能需要考虑其他替代方案，如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换。这些方法在HIT的治疗中主要用于那些对非肝素类抗凝剂反应不佳的患者。然而，这些治疗手段通常用于重症或复杂病例，且需要根据患者的具体情况进行个体化选择。此外，对于HIT患者，即使在抗体检测呈阴性后，仍需谨慎评估是否再次使用肝素，因为部分患者可能在抗体水平下降后仍存在过敏风险。

本病例中，患者在透析开始后的第10天出现AVF血栓形成，第20天发生急性全身过敏反应，并伴随血小板计数的显著下降。这提示我们，在血液透析患者中，HIT的发生可能与透析的诱导期密切相关。因此，对于新开始透析的患者，应特别关注其血小板计数的变化，并结合临床表现进行综合评估。此外，该病例还表明，即使在抗体检测呈阴性的情况下，仍需警惕HIT的可能，特别是在存在血栓形成或急性过敏反应的情况下。因此，对于疑似HIT的患者，应尽早进行相关检测，并根据检测结果调整治疗方案。

HIT的诊断和管理在临床实践中具有重要意义，尤其是在长期使用肝素的血液透析患者中。随着对HIT认识的不断深入，越来越多的替代抗凝方案被应用于临床，以减少HIT的发生率和严重程度。例如，阿加曲班、那莫司他和枸橼酸盐等药物已被广泛用于HIT患者的抗凝治疗。此外，利伐沙班等新型口服抗凝药也显示出良好的应用前景。在HIT确诊后，应立即停用肝素，并根据患者的具体情况选择合适的替代抗凝方案。同时，应密切监测患者的血小板计数和凝血功能，以确保抗凝治疗的安全性和有效性。

综上所述，HIT是一种罕见但严重的免疫介导性药物反应，其发生与肝素暴露后的免疫反应密切相关。在血液透析患者中，HIT的发生率相对较高，尤其是那些长期使用肝素的患者。因此，对于使用肝素进行抗凝的血液透析患者，应密切监测其血小板计数的变化，并结合临床表现进行综合评估。一旦发现疑似HIT的病例，应立即进行相关检测，并根据检测结果调整治疗方案。此外，选择安全有效的替代抗凝药物，如阿加曲班或利伐沙班，对于改善患者预后至关重要。通过早期识别和及时处理，可以有效降低HIT对患者造成的危害，提高治疗的安全性和成功率。