综述：腹腔内高压与腹腔间隔综合征：你需要了解的知识

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: What you need to know

急性胃肠道出血（GIB）的救治需结合多学科管理，内镜为诊断和治疗核心，降低手术需求。上消化道出血（UGIB）分非静脉曲张和静脉曲张两类，前者用质子泵抑制剂（PPI）和内镜止血（如热凝、止血夹），后者需预防性抗生素、生长抑素和内镜套扎（EBL）。Glasgow-Blatchford评分评估UGIB风险，而Oakland评分用于下消化道出血（LGIB）。静脉曲张出血首选EBL和TIPS（经颈静脉肝内门体分流术），失血性休克考虑动脉栓塞或REBOA（复苏性血管内球囊阻断）。抗凝药物逆转优先使用PCC（普瑞巴林复合凝血酶原浓缩物），DOACs（直接口服抗凝药）需对应特异性抗体。关键点包括早期内镜、动态评分评估、个体化抗凝逆转及介入治疗选择。

　　急性胃肠道出血（Acute Gastrointestinal Hemorrhage, GIB）是一种常见的医疗紧急情况，通常需要快速诊断和多学科团队的综合管理，以优化患者的临床预后。GIB可以分为上消化道出血（Upper GI Bleeding, UGIB）和下消化道出血（Lower GI Bleeding, LGIB），并且其病因多样，涉及多种病理机制。因此，了解GIB的管理策略对于提高患者生存率、减少并发症以及降低医疗成本至关重要。

在GIB的治疗中，初始复苏是至关重要的环节。对于血流动力学不稳定的患者，推荐首先使用晶体液进行复苏，以降低死亡率。如果血液供应不及时，应启动大量输血协议，按照1:1:1的比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。然而，对于某些特定情况，如肝硬化和食管静脉曲张破裂出血，应避免使用FFP来纠正国际标准化比值（INR）或凝血酶原时间（PT），因为这可能增加患者的死亡率。此外，对于这些患者，不应常规输注血小板，除非存在其他合并症，如心血管疾病。血小板输注通常不被推荐，因为大多数患者在血流动力学稳定的情况下，其凝血功能是正常的。

在治疗策略中，使用止血药物如氨甲环酸（Tranexamic Acid, TXA）虽然在某些情况下可能有用，但目前的研究并不支持其在急性GIB中的普遍使用。例如，HALT-IT研究发现，TXA组与安慰剂组相比，静脉血栓栓塞事件的发生率更高，因此不建议将TXA作为急性胃肠道出血的常规治疗手段。

在某些极端情况下，如大量失血且患者对常规输血反应不佳，可以考虑使用复苏性血管内球囊阻断（Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion, REBOA）。REBOA主要用于暂时稳定患者，以便进行进一步的止血处理。然而，由于目前缺乏足够的证据支持其广泛使用，因此应仅在必要时考虑该技术。

对于上消化道出血（UGIB），特别是食管静脉曲张破裂出血，需要特别注意管理策略。食管静脉曲张出血通常需要使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔或卡维地洛）来降低门脉压力，从而减少再出血的风险。此外，对于存在高风险特征的患者，如血流动力学不稳定或有持续呕血的情况，建议在首次内镜检查前使用抗生素预防感染。研究显示，抗生素可以显著降低肝硬化患者的感染率，包括细菌血症、肺炎和自发性细菌性腹膜炎等。

在UGIB的治疗中，内镜检查是关键的诊断和治疗手段。对于非静脉曲张性UGIB，推荐在患者入院后24小时内进行内镜检查，以提高住院期间的生存率、缩短住院时间并降低治疗成本。对于静脉曲张性出血，内镜检查应在12小时内进行，以更好地控制出血并减少并发症。内镜治疗包括多种方法，如热凝、注射肾上腺素、使用夹子和内镜下止血夹等。其中，热接触装置（如双极电凝和加热探针）被证明在控制出血和降低死亡率方面具有较高的疗效。此外，使用夹子进行止血也被广泛推荐，尤其是在右结肠的出血情况下，因为其并发症较少。

在某些情况下，如内镜治疗失败或存在持续出血，可能需要考虑血管内栓塞术（Transarterial Embolization, TAE）。TAE可以有效地控制出血，但其成功与否取决于出血部位的明确性。因此，在进行TAE之前，通常需要通过CT血管造影（CTA）来精确定位出血部位。CTA在检测LGIB方面的敏感性和特异性较高，但其检测效果受限于出血的速率。通常需要至少0.5至1 mL/min的出血速率才能被检测到，因此对于慢速或间歇性出血，CTA可能不适用。此外，对于某些特定的出血源，如Meckel氏憩室或动脉-肠道瘘，手术可能是首选的治疗方法。

在下消化道出血（LGIB）的管理中，风险评估工具如Oakland评分被广泛用于判断患者是否需要住院治疗。该评分系统通过评估患者的年龄、性别、既往病史、血压、心率和血红蛋白水平等因素，帮助医生判断患者的出血风险。评分结果≤8的患者被认为具有较低的再出血风险，可以在门诊进行管理。然而，对于存在高风险特征的患者，如出血速度较快或存在持续性出血迹象，应优先考虑内镜检查以明确出血源。

内镜检查是LGIB的首选诊断方法，尤其是在患者无血流动力学不稳定的情况下。内镜不仅可以帮助识别出血源，还可以进行止血治疗，如使用夹子、热凝或内镜下止血夹。然而，内镜治疗的效果在不同研究中存在差异，因此需要根据具体情况选择适当的治疗方案。对于某些特定类型的出血，如憩室出血，内镜治疗可能效果有限，此时可能需要考虑血管内栓塞术或手术治疗。

对于使用抗凝药物的患者，GIB的管理需要特别注意。维生素K拮抗剂（如华法林）相关的GIB，通常推荐使用凝血酶原复合物浓缩物（Prothrombin Complex Concentrate, PCC）进行逆转，因为其作用迅速且效果显著。相比之下，直接口服抗凝剂（DOACs）的逆转则需要根据具体药物选择相应的逆转剂，如idarucizumab用于达比加群，andexanet alfa用于Factor Xa抑制剂，以及ciraparantag用于其他类型的DOACs。这些逆转剂的使用需要在多学科团队的协作下进行，以确保患者的安全和治疗效果。

总体而言，急性胃肠道出血的管理需要快速识别出血源，并根据患者的临床状态和出血严重程度选择适当的治疗策略。内镜检查和血管内栓塞术是主要的治疗手段，而手术则仅在特定情况下考虑。此外，抗凝药物的使用和逆转也是GIB管理中的重要环节，需要结合临床指南和个体化治疗方案。通过整合临床指南、循证医学策略和个体化治疗，可以显著提高急性胃肠道出血的诊疗效果，降低患者的死亡率和并发症发生率。