膝关节脂肪瘤伴前交叉韧带撕裂及半月板RAMP损伤：一例罕见关联的病例报告

《Journal of the Egyptian Women's Dermatologic Society》：Lipoma arborescence of knee and torn anterior cruciate ligament and meniscal RAMP lesion: a case report of rare association

本病例报告一名37岁男性患者因反复膝关节肿胀就诊，经MRI及关节镜确诊为滑膜脂瘤样增生（LA）伴ACL撕裂及半月板RAMP损伤，术后康复良好。

　　这篇文章详细描述了一例罕见的关节内病变——树状脂肪瘤（Lipoma arborescence, LA）的临床病例，并探讨了其与关节内软组织损伤之间的潜在关联。LA是一种极为罕见的良性病变，通常表现为关节内正常滑膜组织被成熟脂肪组织取代。尽管其确切病因尚未明确，但该病变与慢性退行性或炎症性关节疾病密切相关，也与创伤有关，但没有特定的韧带损伤倾向。文章重点在于强调LA在临床诊断中的重要性，尤其是在患者出现无外伤史的关节疼痛和反复肿胀时，应将其作为可能的鉴别诊断之一，以确保及时的治疗，防止关节早期退行性改变。

病例中提到的患者是一名37岁的男性，主诉为左膝关节疼痛和反复肿胀，持续3个月。症状在剧烈运动或长时间站立后加重，休息和使用止痛药后有所缓解。值得注意的是，患者曾于两年前有过膝关节外伤史，但当时未进行影像学检查，仅通过临床评估被诊断为韧带扭伤并采取保守治疗。此次就诊时，医生通过临床检查怀疑存在滑膜积液和前交叉韧带（ACL）三级松弛，并通过前抽屉试验进一步确认了ACL的损伤。X光检查显示膝关节正常，但超声检查发现滑膜不对称增厚，最大厚度约为18毫米，呈现具有回声的树状结构延伸至关节积液中。MRI检查则显示膝关节上方滑膜囊存在大量积液，滑膜呈现不规则、不对称增厚，具有树状外观，且在T1加权和T2加权序列中呈高信号，在脂肪抑制序列中信号消失。这些特征有助于排除其他类似病变，如色素绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis, PVNS）。MRI还发现ACL存在高阶双束撕裂，以及内侧半月板后角的RAMP（Radial and Medial Meniscal Tears）损伤。非增强CT检查进一步确认了滑膜增厚区域的脂肪衰减（-71HU），支持其脂肪性特征。关节液通过超声引导下穿刺并送检偏振光显微镜，以检测PVNS特有的双折射晶体，结果为阴性。最终，通过关节镜手术确认了ACL撕裂，并进行了同侧自体腘绳肌四股肌腱移植重建。对于半月板撕裂，由于其位于边缘区域，且该区域血管丰富，医生决定不进行干预。切除的滑膜组织经病理检查证实为成熟脂肪组织，伴有纤维组织和充血的血管，未见脂母细胞或异常细胞。术后，患者按照定制的ACL康复方案进行锻炼，包括逐步恢复关节活动度和肌腱强化训练。康复过程中使用了功能膝关节支具，随后进行等长股四头肌和小腿肌肉训练，第三周开始加强腘绳肌训练，以实现关节完全伸展和70度的屈曲。第六周起允许使用拐杖负重，第八周起无拐杖行走。出院时建议继续进行股四头肌和腘绳肌锻炼至少六个月。术后三月和六个月的随访显示患者无临床韧带不稳定，目前无症状，且已获准进行跑步、骑车和蹲下等活动，但被建议在接下来的两年内避免接触性运动。

LA的诊断依赖于影像学检查，尤其是MRI，其特征是关节内出现树状或羽毛状的滑膜增厚，伴有脂肪信号。在MRI图像中，这些结构可能表现为细小且分散的突起，也可能呈现出较大的、脂肪状的肿块。由于LA与PVNS在影像学上具有相似性，因此需要仔细鉴别。PVNS在T1加权和T2加权序列中通常表现为低信号，且在梯度序列中出现“blooming”现象，这可能是由于含铁血黄素沉积所致。而LA在脂肪抑制序列中信号消失，且不出现“blooming”，有助于与PVNS区分。此外，CT检查可以显示滑膜增厚区域的脂肪衰减特征，进一步支持LA的诊断。超声检查则在引导下穿刺关节液以排除PVNS，因为PVNS可能在偏振光显微镜下显示双折射晶体。

LA的治疗通常包括关节镜或开放手术切除滑膜组织。手术切除后复发率较低，但长期随访仍然重要，以确保早期发现可能的复发并及时干预。然而，LA的临床表现多样，且与多种关节内病变相似，因此在诊断过程中需要谨慎。特别是当患者存在韧带损伤时，如本案例中的ACL撕裂，医生需要考虑LA是否是由于慢性软组织不稳定或创伤后滑膜慢性刺激引起的。本案例中，患者存在ACL撕裂，这与LA的出现可能有一定的关联，尽管目前尚无明确的因果关系证据。

文章指出，LA通常发生在膝关节，但也可能出现在肩关节、肘关节和髋关节等其他附肢关节。该病变多见于成年男性，尤其是30至50岁年龄段。尽管其确切病因仍不清楚，但有研究认为LA可能是由于慢性关节内软组织不稳定或反复创伤刺激滑膜组织引起的。这种病变可能在没有明显外伤史的情况下发生，也可能与之前的外伤有关。例如，D’Mello等人在2013年报道了一例38岁男性患者，其LA出现在ACL损伤后，这与本案例中的情况相似，支持了ACL损伤与LA之间可能存在某种关联的假设。

为了进一步明确LA与特定韧带损伤之间的关系，作者建议未来开展更多研究，特别是多中心回顾性研究，以探讨LA是否可能作为某些韧带损伤的并发症或继发性病变出现。这些研究可能由放射科医生在运动医学机构中进行，通过分析大量病例，寻找LA与韧带损伤之间的潜在联系。如果这种关联被证实，那么在韧带重建手术后，患者应接受至少六个月的系统性康复训练，以确保ACL移植物的充分强化，从而提高手术成功率和患者的功能恢复。

此外，文章强调了LA在临床管理中的重要性。由于该病变可能与慢性关节不稳定有关，因此在治疗过程中，除了手术切除滑膜组织外，还应重视患者的功能恢复和康复训练。康复方案应包括逐步恢复关节活动度、强化周围肌肉群，特别是股四头肌和腘绳肌，以支持ACL移植物的稳定性。术后早期使用功能支具有助于减少关节负荷，防止进一步损伤。随着康复进展，患者应逐步增加活动强度，同时避免可能导致关节过度负荷的运动，如接触性运动。这种个体化的康复计划对于患者的长期功能恢复至关重要。

在实际临床工作中，LA的诊断可能面临一定挑战，尤其是在缺乏典型影像学特征的情况下。因此，医生需要具备足够的临床经验和影像学知识，以便在患者出现无外伤史的关节疼痛和肿胀时，考虑LA作为可能的鉴别诊断。同时，对于存在韧带损伤的患者，应进一步评估是否存在LA，因为两者可能同时存在。这不仅有助于准确诊断，还能指导更全面的治疗方案，避免因误诊而延误治疗。

LA的病理特征包括成熟脂肪组织的增生，伴有纤维组织和充血的血管，但不包含脂母细胞或异常细胞。这一特征有助于与恶性病变或其他类型的滑膜增生区分。在本案例中，病理检查结果支持LA的诊断，同时排除了PVNS或其他潜在病变。因此，准确的影像学和病理学检查对于确诊LA至关重要。

从治疗角度来看，LA的处理通常以滑膜切除为主，手术切除后复发率较低，但仍有少数病例可能出现复发。因此，患者在术后需要接受长期的随访，以监测关节功能和是否有复发迹象。如果出现复发，可能需要再次手术或其他干预措施。同时，患者应避免可能导致关节负荷增加的活动，以减少复发的风险。

综上所述，这篇文章不仅提供了一个罕见的LA病例，还深入探讨了其可能与韧带损伤之间的关系。通过对病例的详细分析，作者强调了LA在临床诊断中的重要性，并呼吁进一步的研究以明确其与特定关节损伤的潜在联系。此外，文章还讨论了LA的影像学特征、病理表现以及手术治疗和康复管理策略，为临床医生提供了有价值的参考。未来，随着更多病例的积累和研究的深入，LA的诊断和治疗可能会更加明确，从而提高患者的生活质量和关节功能恢复水平。