食管癌合并气道受累患者接受气道支架植入后的生存结局

《Journal of the Chinese Medical Association》：Survival outcome of airway stenting in patients with esophageal cancer with airway involvement

食管癌合并气道受累患者气道支架治疗可显著延长术后生存时间（中位数117天 vs 43天）和总生存时间（中位数351天 vs 106天），降低肺炎相关死亡率（9.7% vs 52.4%）。研究显示，气道支架置入和后续抗肿瘤治疗是影响预后的关键因素，且需结合患者ECOG状态、肿瘤分期等综合评估。

　　空气道支架在食管癌患者中扮演着重要的角色，尤其是在那些肿瘤侵犯了气道的患者群体中。这类患者常常面临严重的呼吸系统并发症，如气道阻塞、阻塞性肺炎和食管-呼吸道瘘（ERF）等，这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能显著缩短其生存期。由于气道与食管在解剖结构上的紧密联系，当食管癌发展到局部晚期阶段时，肿瘤可能直接侵犯气道，从而导致严重的临床后果。因此，探讨空气道支架与保守治疗在这些患者中的疗效差异，对于改善临床决策和提升患者预后具有重要意义。

本研究回顾性分析了2005年7月至2023年1月期间在台北荣民医院接受治疗的52名晚期食管癌患者，其中31名接受了空气道支架治疗，21名接受了保守治疗。研究的主要目的是比较这两种治疗方式在患者生存方面的差异，并评估可能影响生存的预后因素。研究结果显示，接受空气道支架治疗的患者在多个关键指标上表现优于仅接受保守治疗的患者。例如，空气道支架组患者的气道受累后生存时间（PAIS）和总生存时间（OS）均显著延长，分别为117天与43天（*p* = 0.02）和351天与106天（*p* < 0.001）。此外，空气道支架组的肺炎相关死亡率显著低于保守治疗组（9.7% vs 52.4%；*p* = 0.001），这表明空气道支架在降低与呼吸系统感染相关的死亡风险方面具有明显优势。

在患者特征方面，两组在年龄、性别、体重指数（BMI）、临床表现（如ECOG评分）以及肿瘤位置、临床N分期等方面没有显著差异。然而，保守治疗组中更多患者在诊断时处于T4阶段（*p* < 0.001）和M1阶段（*p* = 0.04），这可能意味着该组患者在疾病进展方面更为严重，从而影响其生存率。此外，空气道支架组中ERF的发生率显著高于保守治疗组（58.1% vs 14.3%；*p* = 0.002），这提示在气道受累的类型上，两组存在一定的差异。总体而言，空气道支架组的患者在病情的复杂性和严重程度方面可能更为平衡，从而在生存时间上取得更好的结果。

从统计学角度来看，空气道支架与后续抗肿瘤治疗（如化疗或放疗）是影响PAIS的重要预后因素。而在OS的多变量分析中，ECOG评分≥1（提示患者整体健康状况较差）和空气道支架的使用是显著的预后因素。这一结果强调了患者整体健康状况在预测生存期中的重要性，同时也表明空气道支架在改善生存方面具有积极意义。值得注意的是，虽然空气道支架并未降低肺炎或脓毒症/脓毒性休克的发生率，但其显著降低肺炎相关死亡率，说明支架在减少因感染导致的死亡方面具有重要价值。

空气道支架的放置过程涉及多种材料和方法，如自扩张金属支架（SEMS）和硅胶支架（包括直型和Y型支架）。支架的类型和长度通常根据之前的内镜检查和胸部CT结果来决定。SEMS通常在全身麻醉或深度镇静下通过柔性支气管镜放置，而硅胶支架则使用刚性支气管镜进行植入。对于靠近气管分叉处的气道受累，通常采用Y型或双支架策略，但右主支气管的气道受累则因可能阻塞右上叶支气管而未被纳入考虑范围。支架放置后，通常会进行支气管镜检查以确认其位置并进行必要的调整，同时结合胸部X光检查以监测支架的扩张和位置变化。这些措施有助于确保支架的有效性和安全性，减少术后并发症的发生。

本研究的局限性主要体现在以下几个方面。首先，作为一项回顾性研究，它可能受到多种偏倚的影响。空气道支架的适应症在一定程度上依赖于外科医生的判断和患者的个体情况，缺乏统一的标准。此外，由于气道受累的严重程度和阻塞性肺炎的差异，进行盲法的随机对照试验存在较大的困难。其次，研究样本量相对较小，这可能限制了研究结果的普遍适用性。第三，支架组与保守治疗组在临床T分期、M分期、气道受累时间以及气道受累类型上存在差异，而研究中未采用倾向评分匹配方法来调整这些差异。尽管如此，多变量分析并未发现任何变量对PAIS或OS具有显著影响，这可能意味着这些差异并未对最终的生存结果产生重大影响。最后，由于两组患者在气道受累类型上的不同，导致不同机制的并发症，如ERF可能与反复吸入性肺炎相关，而气道阻塞则可能导致肺部清洁困难和二氧化碳潴留，这些因素可能共同导致支架组肺炎相关死亡率较低。

尽管空气道支架在改善患者生存方面展现出一定的优势，但其应用仍需谨慎。研究发现，支架组的患者在气道受累后生存时间显著优于保守治疗组，这一结果提示在气道受累的患者中，支架治疗可能是一种更优的选项。然而，支架的放置并非适用于所有患者，部分患者因拒绝治疗、临床表现较差或气道受累位置不适合而未接受支架治疗。此外，支架的使用还需要综合考虑患者的病情、治疗意愿以及医疗资源的可及性。

从临床实践的角度来看，空气道支架的使用不仅能够缓解气道阻塞症状，还能改善患者的生活质量，为后续的抗肿瘤治疗创造条件。然而，支架的放置并不能完全消除所有并发症，例如肺炎和脓毒症的发生，但其在降低与肺炎相关的死亡率方面表现突出。这表明，尽管支架不能直接预防感染，但其在维持气道通畅、减少感染诱发的严重并发症方面具有重要作用。

本研究的结论强调了空气道支架在特定患者群体中的重要价值。对于晚期食管癌合并气道受累的患者，支架治疗能够显著延长生存时间，并降低肺炎相关死亡率。因此，建议在充分评估患者病情和治疗需求的前提下，优先考虑空气道支架的应用。同时，后续的抗肿瘤治疗也对患者预后产生积极影响，这表明综合治疗策略在改善患者生存方面具有更大的潜力。

综上所述，空气道支架在食管癌气道受累患者的治疗中具有显著的临床价值。尽管其使用受到多种因素的限制，但其在改善患者生存、减少肺炎相关死亡方面展现出良好的效果。因此，未来的研究应进一步探讨支架在不同患者亚群中的适用性，并探索更优化的治疗策略，以提高晚期食管癌患者的生存质量。此外，对于气道受累的患者，应加强个体化治疗方案的制定，结合患者的具体情况，如整体健康状况、肿瘤分期以及治疗意愿，以实现最佳的临床效果。