关于阿富汗首例膀胱阴道瘘修复经验的报告

《Continence》：The first report of vesicovaginal fistula repair experience in Afghanistan

VVF修复技术在阿富汗的应用显示，经腹联合经阴道方法配合间位瓣可100%成功闭合瘘口且并发症少，为资源有限地区提供有效方案。

　　在阿富汗这样一个医疗资源相对有限的国家，泌尿妇科瘘（Urogynecologic fistulas）的治疗一直是一个挑战。其中，膀胱阴道瘘（Vesicovaginal fistulas, VVF）是最常见的获得性瘘，其成因多样，治疗方式也因地区而异。本文旨在介绍阿富汗地区首次对VVF修复的经验报告，探讨在医疗条件受限的背景下，如何通过特定的手术技术实现高成功率的治疗。

### 一、背景与现状

VVF是指尿液从膀胱与阴道之间异常形成的通道，导致持续性尿失禁。这种状况在高资源国家中通常与良性子宫切除术有关，但在低资源或发展中国家，其成因可能更为复杂。历史上，VVF的首次记录可以追溯到古埃及的《埃伯斯纸草文稿》，而最早的手术修复方法则是在1663年由Hendrik van Roonhuyse提出。随着医学的发展，VVF的治疗方法也不断演进，包括不同的手术入路、修复策略以及术后管理方式。

在阿富汗，由于医疗资源有限，专业手术培训的机会较少，尤其是针对VVF修复的阴道入路手术，尚未成为泌尿外科的常规培训内容。因此，大多数本地外科医生更倾向于采用腹腔入路进行VVF修复。这种技术虽然在某些地区可能被认为较为复杂，但在阿富汗的医疗环境下，它被广泛认为是可行且有效的选择。此外，由于社会文化对女性泌尿失禁问题的严重污名化，许多患者因羞耻感而延迟就医，这进一步增加了治疗的难度。

### 二、研究方法与数据收集

本研究回顾性分析了2019年6月至2024年6月期间接受VVF修复的46名患者。所有患者的病历资料均来自阿富汗的泌尿科部门。术前评估主要包括详细的病史采集、体格检查以及影像学检查，如盆腔CT扫描。在某些情况下，为了评估尿失禁的严重程度，医生会记录患者每日使用的卫生垫数量，这是一种简单且非定量的辅助手段，尤其适用于资源有限的地区。

手术采用的是腹腔入路的膀胱阴道瘘修复方法，具体操作包括：在腹腔中进行切口，进入膀胱区域后，对瘘口周围的膀胱黏膜进行环形切除，而瘘道本身则不被切除。这一操作旨在保留瘘道的结构，同时确保修复后的边缘具有良好的血液供应，从而提高愈合的成功率。修复过程分为两层进行，第一层涉及膀胱黏膜和逼尿肌的缝合，第二层则使用浆肌层缝合技术。为了进一步增强修复效果，所有病例均采用腹膜或肠系膜作为中间组织瓣，放置于修复后的膀胱缺损与阴道壁之间，形成一个血供丰富的屏障。

术后管理包括持续的耻骨上导尿管引流，时间为10至15天，以确保膀胱充分减压，减少修复部位的压力。此外，术后还会给予抗生素治疗7天，以预防感染，同时使用抗胆碱能药物10至15天，以缓解膀胱痉挛和减少尿失禁复发的风险。所有手术并发症均按照Clavien-Dindo分级系统进行分类，其中重大并发症（Clavien-Dindo分级≥2）未见发生。

### 三、VVF的分类

VVF的分类主要基于其大小、位置以及成因。简单型VVF通常较小（≤0.5厘米），表现为单一且不放射状的瘘口。复杂型VVF则通常较大（≥2.5厘米），常由慢性疾病或放射治疗引起。中间型VVF（0.5至2.5厘米）则被多数文献归类为复杂型，因为其修复难度较高，且容易复发。

在阿富汗的病例中，所有46例VVF均为医源性，其中35例发生在全子宫切除术后，11例发生在剖宫产术后。值得注意的是，26.1%的患者伴有子宫肌瘤，这可能是导致手术操作复杂化的一个因素。子宫肌瘤的存在可能使手术视野更加复杂，增加膀胱损伤的风险，从而导致VVF的形成。尽管本研究并未专门分析肌瘤对修复结果的影响，但其存在显然与患者接受子宫切除术的指征密切相关。

### 四、术前评估与诊断

VVF的诊断主要依赖于详细的病史和体格检查。对于诊断不明确的患者，医生会采用患者报告的卫生垫使用量作为辅助评估手段。这种方法虽然不能提供精确的定量数据，但在资源有限的情况下，能够帮助医生初步判断患者的尿失禁严重程度，并为患者提供适当的术前指导。

此外，所有疑似患者均接受了盆腔CT扫描，以进一步明确瘘口的位置和范围。CT扫描在术前评估中具有重要作用，可以帮助医生制定个性化的手术方案。然而，由于阿富汗医疗资源的限制，部分患者可能无法接受CT检查，因此在实际操作中，医生需要依赖其他手段，如尿液漏出的临床表现、病史以及体格检查来做出诊断。

### 五、手术技术与操作细节

手术采用的是腹腔入路的膀胱阴道瘘修复方法，这是阿富汗本地外科医生最熟悉和常用的技术。手术过程中，医生会首先在腹腔中进行切口，进入膀胱区域后，对瘘口周围的膀胱黏膜进行环形切除。这种技术的关键在于保留瘘道本身，避免其被切除，从而减少对正常组织的损伤。

在完成黏膜切除后，医生会使用6法码的完全导管，将其放入瘘道中，并通过充气球囊来确认瘘道的位置和大小。随后，医生会进行两层缝合，第一层缝合膀胱黏膜和逼尿肌，第二层则采用浆肌层缝合技术，以确保修复后的组织结构稳固。为了进一步增强修复效果，医生会使用腹膜或肠系膜作为中间组织瓣，放置于修复后的膀胱缺损与阴道壁之间，形成一个血供丰富的屏障。

手术过程中，医生会特别注意保持手术视野的清晰，以确保精确的缝合操作。对于位于阴道穹窿高位的瘘口，尤其是那些靠近阴道残端的病例，腹腔入路可能是更优的选择，因为阴道入路可能难以提供足够的暴露和操作空间。此外，医生的经验和对复杂阴道解剖结构的熟悉程度也是选择手术入路的重要因素。

### 六、术后管理与随访

术后管理是确保手术成功的关键环节。所有患者均在术后接受耻骨上导尿管引流，时间为10至15天，以确保膀胱充分减压，减少修复部位的压力。这一措施在所有病例中均被严格执行，因为持续的膀胱减压有助于降低尿液对修复部位的刺激，从而提高愈合的成功率。

除了导尿管引流，术后还会给予抗生素治疗7天，以预防感染。此外，抗胆碱能药物的使用也是术后管理的重要组成部分，其作用是缓解膀胱痉挛，减少尿失禁复发的风险。这些药物通常在导尿管移除前一天停用，以避免药物对修复部位的潜在影响。

术后随访同样至关重要。医生会定期检查患者的恢复情况，特别是导尿管移除后的尿失禁情况。手术成功被定义为导尿管移除后1个月内无尿液泄漏。这一标准确保了手术结果的客观性和可衡量性。此外，医生还会关注患者的其他术后并发症，如手术部位感染和血肿等，这些并发症在本研究中仅出现少数病例，表明手术技术的成熟和术后管理的有效性。

### 七、研究结果与分析

本研究的46例患者均实现了100%的手术成功，这在低资源医疗环境中是一个显著的成果。所有患者的平均随访时间为38.43个月，范围为4.0至66.0个月，表明患者的长期恢复情况得到了充分的跟踪。术后未出现重大并发症，仅5例患者出现手术部位感染，1例患者出现血肿并需要引流，这些并发症的发生率较低，进一步证明了手术的安全性和有效性。

值得注意的是，所有患者的VVF均为医源性，其中全子宫切除术是主要原因（76.1%），而剖宫产术则是次要原因（23.9%）。这表明在阿富汗，子宫切除术的使用频率较高，而剖宫产术的并发症发生率也相对较高。此外，26.1%的患者伴有子宫肌瘤，这可能与手术操作的复杂性有关。尽管肌瘤并非VVF的直接原因，但其存在可能增加手术难度，进而提高VVF的发生风险。

### 八、讨论与临床意义

本研究的结果表明，腹腔入路的VVF修复技术在阿富汗的医疗环境下是可行且有效的。尽管阴道入路在某些地区可能被认为更为简便，但在阿富汗，由于缺乏相应的培训和资源，腹腔入路成为更普遍的选择。这一技术的成功实施不仅依赖于医生的操作熟练度，还需要遵循一套标准化的手术流程，以确保修复效果。

此外，本研究的高成功率（100%）也反映了手术技术的成熟和术后管理的规范。术后长期的导尿管引流和抗胆碱能药物的使用，可能是成功的关键因素之一。在低资源环境下，患者可能因文化和社会因素而难以接受复杂的术后护理，因此，医生需要在术前和术后都充分考虑患者的接受能力和心理状态。

社会文化因素在VVF的治疗中同样不可忽视。在阿富汗，女性因泌尿失禁而遭受的社会污名化可能影响她们的就医意愿和治疗依从性。因此，医生在治疗过程中需要特别关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和术后指导，以帮助她们更好地恢复。

### 九、结论与展望

本研究首次报告了阿富汗地区VVF修复的经验，证明了腹腔入路的修复技术在低资源医疗环境下可以实现高成功率。尽管阴道入路可能在某些情况下更为简便，但在阿富汗，由于缺乏相应的培训和资源，腹腔入路成为更可行的选择。手术的成功不仅依赖于医生的技术水平，还需要一套标准化的手术流程和术后管理措施。

未来的研究可以进一步探讨不同手术入路在不同患者群体中的适用性，以及如何在资源有限的情况下优化术后管理。此外，随着医疗资源的逐步改善，更多的患者可能有机会接受更先进的治疗方法，如阴道入路修复或微创手术。然而，在当前的医疗环境下，腹腔入路的修复技术仍然是一个重要的选择。

总之，VVF的治疗需要综合考虑患者的个体情况、手术技术的选择以及术后管理的规范性。在阿富汗这样的医疗资源有限的国家，腹腔入路的修复技术不仅能够实现高成功率，还能有效减少术后并发症，为患者提供更好的治疗效果。