帕博利珠单抗治疗转移性三阴性乳腺癌的生物标志物探索：TILs、T细胞炎症基因表达谱与肿瘤突变负荷的临床意义

《npj Breast Cancer》：Association of potential biomarkers with clinical outcomes in metastatic triple-negative breast cancer treated with pembrolizumab or chemotherapy

本研究针对转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者对免疫检查点抑制剂反应率低的问题，通过KEYNOTE-119临床试验的探索性分析，系统评估了肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、T细胞炎症基因表达谱（TcellinfGEP）、BRCA1/2突变状态、同源重组缺陷（HRD）和肿瘤突变负荷（TMB）与帕博利珠单抗疗效的关联。结果显示TILs≥5%、高TcellinfGEP评分和TMB≥10 mut/Mb与帕博利珠单抗的客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）改善显著相关，且TcellinfGEP的预测价值优于TILs。该研究为精准筛选免疫治疗获益人群提供了重要依据。

　　

在乳腺癌的凶险亚型中，三阴性乳腺癌（TNBC）因其缺乏雌激素受体、孕激素受体和HER2表达而成为临床治疗的难点。这类肿瘤不仅侵袭性强，更容易发生早期转移，而且对内分泌治疗和靶向HER2的药物不敏感，化疗曾是晚期患者的主要选择。然而，化疗的效果有限，且毒副作用较大，患者预后普遍较差。近年来，免疫检查点抑制剂的出现为晚期TNBC患者带来了新的希望。帕博利珠单抗（Pembrolizumab）作为一种抗PD-1的单克隆抗体，能够解除肿瘤对T细胞的抑制，激活机体自身的抗肿瘤免疫反应。但是，在关键的III期临床试验KEYNOTE-119中，与化疗相比，帕博利珠单抗未能显著改善所有入组转移性TNBC患者的总生存期。这提示我们，并非所有TNBC患者都能从免疫治疗中同等获益，精准识别可能响应的生物标志物成为当前研究的焦点。

那么，究竟哪些患者能够从帕博利珠单抗治疗中真正获益？为了回答这个问题，研究人员对KEYNOTE-119研究的数据进行了深入的探索性分析，重点考察了一系列潜在的生物标志物，包括肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、T细胞炎症基因表达谱（Tcell_infGEP）、BRCA1/2基因突变（BRCAm）状态、同源重组修复缺陷（HRD）状态以及肿瘤突变负荷（TMB）。这些指标分别从肿瘤微环境免疫状态、基因组不稳定性等不同角度反映了肿瘤的特征。本研究旨在揭示这些生物标志物与帕博利珠单抗疗效之间的关联，为未来实现TNBC的精准免疫治疗提供线索。相关成果发表在《npj Breast Cancer》杂志上。

研究人员开展此项研究主要应用了几个关键技术方法。研究基于KEYNOTE-119这一随机、开放标签的III期临床试验的样本队列（共622名来自31个国家150个中心的转移性TNBC患者）。生物标志物分析采用了多种检测技术：通过苏木精-伊红（H&E）染色切片的光镜评估来量化TILs；利用RNA测序（RNA-seq）平台进行肿瘤RNA分析以获得Tcell_infGEP评分；采用FoundationOne CDx综合基因组谱分析 assay 来评估TMB、BRCAm状态以及通过基因组杂合性缺失（gLOH）≥16%来定义HRD状态。肿瘤反应的评估则依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版由盲态独立中心审查进行。

Association of TILs with clinical outcomes

分析显示，在所有可评估患者中，中位TIL水平为5%。在帕博利珠单抗组中，应答者的中位TIL水平（20%）显著高于无应答者（5%），而在化疗组中则无此差异。统计分析表明，在帕博利珠单抗组中，TIL水平与最佳总体反应（BOR）、PFS和OS存在显著正相关（P值分别为0.0004, 0.0002, 0.0003），但在化疗组中未见显著关联。以中位TIL水平5%为界将患者分层后发现，TILs≥5%的患者接受帕博利珠单抗治疗的OS风险比（HR）为0.75，倾向于帕博利珠单抗获益；而TILs<5%的患者OS的HR为1.46，倾向于化疗获益。

多变量模型分析进一步显示，TILs和PD-L1联合阳性分数（CPS）是帕博利珠单抗临床结局的独立预测因素。

Association of Tcell_infGEP with clinical outcomes

Tcell_infGEP评分在帕博利珠单抗治疗中表现出更强的预测能力。在帕博利珠单抗组中，Tcell_infGEP评分与BOR、PFS和OS显著相关（P值均<0.001），而化疗组中无此关联。根据评分的第一三分位数进行分层，Tcell_infGEP^low（低于第一三分位数）的帕博利珠单抗治疗患者ORR为0%，而其非低表达（Tcell_infGEP^non-low）组ORR为15.2%。在Tcell_infGEP^low亚组中，PFS和OS的HR均倾向于化疗获益（HR分别为3.63和1.72）；而在Tcell_infGEP^non-low亚组中，OS的HR为0.77，倾向于帕博利珠单抗获益。接收者操作特征曲线下面积（AUROC）分析显示，Tcell_infGEP对帕博利珠单抗组的ORR有较好的预测价值（AUC=0.78）。

当Tcell_infGEP与TILs共同纳入多变量模型时，Tcell_infGEP仍与帕博利珠单抗的疗效显著相关，而TILs的关联性则不再显著，提示Tcell_infGEP可能包含了TILs所提供的预测信息。

Association of BRCAm/HRD status with clinical outcomes

在218名有可评估数据的参与者中，未观察到BRCAm/HRD状态（分为BRCAm、BRCA野生型/gLOH≥16、BRCA野生型/gLOH<16三组）与任一治疗组的BOR、PFS或OS存在统计学显著关联。

Association of TMB with clinical outcomes

在255名参与者中，10.2%的参与者TMB≥10 mut/Mb。在帕博利珠单抗组，较高的TMB与较好的PFS（P=0.015）和OS（P=0.025）显著相关，但与BOR的关联未达统计学意义（P=0.154）。TMB≥10 mut/Mb且接受帕博利珠单抗治疗的患者显示出更长的OS趋势。

然而，由于TMB≥10 mut/Mb的患者数量较少，其预测价值在此情境下的评估可能受限。

本研究通过对KEYNOTE-119试验的探索性分析，得出了一系列重要结论。首先，TILs水平和Tcell_infGEP评分与帕博利珠单抗单药治疗转移性TNBC的疗效改善（包括ORR、PFS和OS）呈正相关，且这种关联是帕博利珠单抗特异性的，在化疗组中并未观察到。尤为重要的是，多变量模型分析表明，Tcell_infGEP的预测价值优于TILs，当同时考虑两者时，TILs的预测意义不再显著。这提示Tcell_infGEP可能更精确地反映了肿瘤微环境中有效的抗肿瘤T细胞免疫状态。其次，研究观察到TMB≥10 mut/Mb与帕博利珠单抗治疗较好的PFS和OS存在关联趋势，但由于病例数较少，需要进一步验证。第三，BRCAm或HRD状态在本研究中未显示与帕博利珠单抗或化疗的疗效相关。

这些发现具有重要的临床意义。它们表明，对于经过多线治疗的转移性TNBC患者，利用TILs、Tcell_infGEP和TMB等生物标志物有助于识别更可能从帕博利珠单抗治疗中获益的亚群。特别是Tcell_infGEP，作为一个基于18个与T细胞激活和招募相关基因的定量评分系统，可能成为一个强有力的预测工具。这项研究的结果与在其他肿瘤类型（如晚期尿路上皮癌、头颈鳞癌等）中观察到的Tcell_infGEP预测价值一致，支持其作为跨瘤种免疫治疗疗效生物标志物的潜力。然而，研究者也指出本分析的探索性性质、样本来源（混合了新采集和存档样本）以及某些亚组样本量小等局限性。未来需要前瞻性研究来确认这些生物标志物如何与PD-L1免疫组化结合使用，从而确保所有可能受益的TNBC患者都能接受最合适的免疫治疗。总之，这项研究为推进TNBC的精准免疫治疗奠定了坚实的基础，指明了未来生物标志物开发和应用的方向。