超越单纯分流检测：高氧试验与对比超声心动图在成人肺动脉高压患者中的不同研究视角

《Physiological Reports》：Beyond the shunt: Divergent insights from hyperoxia testing and contrast echocardiography in adults with pulmonary hypertension

肺高血压患者中高氧测试与对比超声心动图检测分流的一致性分析。回顾性纳入55例PH患者，评估HT（分流判定PaO2未达500mmHg）与CE（微气泡出现时间）的检测结果，发现Cohen's Kappa系数为-0.068，显示显著不一致。HT+/CE?组（17例）和HT?/CE+组（12例）在DLCO z-score（-3.35 vs -5.47，p=0.014）和年龄分布（70.4 vs 58.6岁，p=0.041）存在差异。病理分析发现CE+患者存在肺血管 dilation。研究证实HT与CE在PH患者分流检测中具有互补性，提示不同病理机制（如微分流、血管 dilation）可能导致检测结果不一致。

　　本研究旨在评估在患有肺动脉高压（PH）且存在不明原因低氧血症的患者中，超氧测试（HT）与对比经胸超声心动图（CE）在检测分流方面的一致性。研究共回顾性收集了55名PH患者的临床数据，其中63.6%被归类为肺动脉高压（PAH）。研究结果显示，HT和CE在检测分流方面存在一定程度的不一致，这可能反映了两种测试方法在揭示低氧血症不同机制上的互补性。

肺动脉高压是一种以肺动脉平均压（mPAP）高于20 mmHg为特征的血流动力学疾病。根据国际指南，PH被分为五类，其中第一类是肺动脉高压，可能由遗传性、特发性或与结缔组织疾病等有关。第三类则与肺部疾病或低氧血症相关。在PH患者中，低氧血症是常见现象，其成因复杂，包括低混合静脉氧分压、心输出量减少、气体扩散障碍、通气/灌注（VA/Q）失衡以及病理性的右向左分流（RLS）。RLS指的是血液绕过肺部的通气区域，导致系统动脉中存在大量未氧合的血液，而这种现象在氧气治疗下改善有限。

超氧测试（HT）是一种临床常用方法，用于检测和量化右向左分流。该测试通过观察在最大吸入氧浓度（F_iO₂ ? 1）下，系统动脉氧分压是否达到预期水平来判断是否存在分流。而对比经胸超声心动图（CE）则通过注射微气泡后观察其在左心室的出现情况，来判断是否存在分流。在未解释的低氧血症背景下，这两种方法的结合可能有助于更全面地理解低氧血症的成因。

研究中，HT显示存在异常分流（HT+）的患者有34名（61.8%），而CE显示存在异常分流（CE+）的患者有29名（52.7%）。两者之间出现了29例不一致的情况（52.7%），Cohen's kappa系数为?0.068，表明两者之间存在一定程度的分歧。在总体人群中，所有四种可能的测试结果都出现了：HT+/CE+（17例）、HT?/CE?（9例）、HT+/CE?（17例）和HT?/CE+（12例）。不同PH亚组中，测试结果的不一致情况也有所不同，提示了HT和CE在不同患者群体中可能揭示不同的机制。

对于测试结果不一致的患者，其DLCO z-分数表现出显著差异。HT+/CE?组的DLCO z-分数为?3.35，而HT?/CE+组的DLCO z-分数为?5.47，且两组之间的差异具有统计学意义（p = 0.014）。同时，HT?/CE+组的年龄趋势低于HT+/CE?组（58.6 vs. 70.4岁，p = 0.041）。尽管基础低氧血症和血流动力学参数在各组之间没有显著差异，但这些结果表明，HT和CE在检测分流方面可能存在不同的机制。例如，HT显示正常反应的患者中，有12例（22%）在CE中表现出异常分流，这可能与肺部微分流的存在有关，而这些分流可能不足以引起气泡的通过。

研究中还报告了一个典型的病例，该患者在HT中表现为正常反应，但在CE中显示出气泡的延迟和大量通过。患者的肺功能测试显示正常，但DLCO严重受损。CT肺动脉造影和通气/灌注肺扫描排除了慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和显著的肺实质病变。病理分析显示，患者的肺部存在多个扩张的肺血管，这些血管与肺泡壁紧密相连，可能解释了气泡的延迟通过以及DLCO的严重下降，但并未引起HT的异常反应。这种现象表明，肺部血管扩张可能通过不同的机制导致低氧血症，而不是真正的分流。

此外，研究还讨论了HT和CE在检测分流时可能存在的局限性。例如，CE的结果可能受到患者体位和操作者技术的影响，而HT的结果可能因肺部气泡吸收或气道闭合等因素而产生假阳性。这些因素可能导致测试结果的不一致，但同时也提示了两种方法在临床实践中可能具有互补性，而不是重复性。例如，在一些患者中，肺部微分流可能足够严重以导致低氧血症，但不足以引起气泡的通过。这种现象在一些肺动脉高压患者中已被报道，特别是在接受新型药物如sotatercept治疗的患者中，其结果可能与肺部血管扩张有关。

研究还指出，HT和CE在检测分流时所采用的阈值存在争议。例如，一些研究使用5%作为分流的判断标准，而另一些则认为10%更为临床相关。在本研究中，即使采用7.5%的阈值，也只会重新分类5名患者，而不会改变主要结论。此外，HT的判断基于Chiang公式，该公式依赖于多个假设，可能在特定PH患者群体中适用性有限。例如，动脉与静脉氧含量差的假设在心功能不全的患者中可能被低估。

总之，本研究强调了HT和CE在检测分流时的互补性，特别是在揭示低氧血症的不同机制方面。HT和CE的不一致可能反映了患者群体中不同的病理生理过程，例如肺部血管扩张或微分流的存在。这些发现对临床实践具有重要意义，因为它们提示了在PH患者中，应考虑多种因素以全面评估低氧血症的成因。进一步的研究需要探索这些不一致背后的具体机制，特别是在肺部微分流和血管扩张对治疗反应和长期预后的影响方面。