SEE 问题：维持良好子宫张力的理想催产素剂量

产后子宫张力与催产素维持剂量研究：择期剖宫产硬膜外麻醉患者使用1 IU催产素bolus后，维持剂量4.5 IU/h能以90%概率达到足够子宫张力（ED90=4.5 IU/h，95%CI 3.3-5.5），总出血量中位数861 mL，38%患者出现低血压但无需血管活性药物，18%需额外缩宫素。

　　

一名36岁的产妇计划接受选择性剖宫产手术，并使用脊髓麻醉。在最近的一项研究中，所有患者都接受了1 IU的催产素推注，随后在分娩后以2至6 IU/h的速率进行输注。以下哪种催产素输注剂量最有可能在90%的患者中实现足够的子宫张力？

• □ (A) 2 IU/h
• □ (B) 4.5 IU/h
• □ (C) 6 IU/h

产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因之一。在胎盘娩出后立即使用催产素可以改善子宫张力，从而降低产后出血的风险。催产素的半衰期较短，可以以推注或输注的方式开始使用。尽管有关催产素剂量的文献已经发表，但社会上仍缺乏统一的推荐标准。

一项最近的前瞻性、双盲、剂量探索研究旨在确定在脊髓麻醉下选择性剖宫产手术后，为了使90%的患者达到足够的子宫张力所需的最低有效催产素维持输注剂量（ED90）。符合条件的是妊娠超过37周、ASA身体状态分类为II或III级、计划接受脊髓麻醉选择性剖宫产的足月单胎产妇。对催产素过敏或过度敏感、体重指数达到或超过40 kg/m2、患有高血压、严重心脏疾病以及可能导致子宫弛缓和产后出血的疾病（如前置胎盘或巨大儿）的患者被排除在外。

该研究采用了标准化方法：插入18号静脉导管，记录基线血压（BP）和心率（HR），并在分娩前进行常规监测；分娩后每分钟记录一次血压和心率，直到达到足够的子宫张力，之后每2.5分钟记录一次。对于脊髓注射，使用25号或27号Whitacre针头，在患者坐姿下30秒内给予13.5 mg的0.75%高渗布比卡因、10 μg芬太尼和100 μg无防腐剂的吗啡。手术结束时，如果无禁忌症，可使用1.3 g直肠对乙酰氨基酚和30 mg静脉注射酮洛酸进行镇痛。在剖宫产手术中，患者采取仰卧位，左子宫侧移；在皮肤切口前给予10 mL/kg的乳酸林格液，并加入2 g头孢唑林。分娩后给予1 IU的催产素推注，随后以8小时的速度维持输注。

研究采用了一种有偏见的“硬币随机选择”设计，即前一位患者的反应会影响下一位患者的催产素剂量。根据前一位患者的反应情况调整后续的输注速率：如果子宫张力不足，下一位患者的输注速率增加2 IU/h；如果子宫张力足够，输注速率保持不变（概率为89%）。

为确保子宫持续保持在腹腔内，要求产科医生协助自然胎盘娩出。通过产科医生在催产素输注开始后5分钟、10分钟以及之后每10分钟进行子宫触诊来评估子宫张力，直至手术结束。为了避免初始催产素剂量不足导致的偏差，要求在5分钟时子宫张力达到满意水平，否则患者将被排除出研究。允许使用常规的子宫兴奋剂来处理子宫弛缓，但如果需要重复给药，则视为试验失败，此时会停止盲法催产素输注。在麻醉后监护室（PACU）中，由PACU护士持续评估子宫张力直至患者出院。

主要结局指标是手术期间（分娩后5分钟起）和术后（直至PACU出院）的子宫张力是否满意。次要结局指标包括总术中失血量、产后出血发生率（失血量超过1 L）、分娩后24小时内的输血情况以及低血压、高血压和呕吐等不良反应。

共有40名患者参与了这项研究。催产素输注速率范围为2至6 IU/h，ED90为4.5 IU/h（95%置信区间：3.3-5.5）。40名患者中有7名（18%）需要额外使用子宫兴奋剂：6名在手术期间，1名在PACU期间。所有患者出院时子宫张力均满意。在40名患者中，15名（38%）出现需要使用血管加压剂的低血压情况，各组间无差异；仅2名（5%）出现高血压。没有患者需要输血或进行子宫切除术。作者计算出的平均失血量为861 mL（IQR：553-1,181 mL）。

总之，这项研究发现，在接受选择性剖宫产手术的产妇中，1 IU催产素推注后，4.5 IU/h的催产素输注剂量可以实现90%的ED90。作者认为这种方案安全有效，并且初始推注剂量使得后续维持输注的催产素剂量低于以往未使用推注剂量的研究结果。

“Summaries of Emerging Evidence (SEE)”是一个自我学习的继续医学教育（CME）项目，重点介绍麻醉学领域的最新知识。该项目以引人入胜的问题讨论形式呈现来自30多种国际权威医学期刊的相关内容，有助于满足MOCA?的继续医学教育要求。 有兴趣成为“Summaries of Emerging Evidence (SEE)”的问题编写者吗？鼓励活跃的ASA会员将简历发送给SEE主编Amy Robertson博士，邮箱地址为：[e-mail] 答案：B