主动脉狭窄患者心肌纤维化中的性别相关差异：一项系统评价和荟萃分析

《IJC Heart & Vasculature》：Sex-related differences in myocardial fibrosis among patients with aortic stenosis: A systematic review and meta-analysis

该meta分析系统评估了主动脉瓣狭窄患者心肌纤维化的性别差异，发现男性以局灶性替代纤维化为主，女性则以弥漫性间质纤维化为特征，提示性别特异性纤维化模式对诊断和管理有指导意义。

　　aortic stenosis（AS）是一种常见的瓣膜疾病，其特征是主动脉瓣的狭窄，导致左心室（LV）承受压力负荷。这种压力负荷会引发病理性的心肌重塑，尤其是心肌纤维化，而纤维化在不同程度上会影响心脏功能，进而导致诸如心力衰竭、心律失常以及死亡等不良后果。近年来，越来越多的研究指出，男性和女性在纤维化反应方面存在显著的性别差异，但个体研究由于样本量有限，难以得出明确结论。因此，本研究通过系统综述和荟萃分析的方式，评估了与AS相关的心肌纤维化在性别上的差异，重点利用心脏磁共振成像（CMR）参数进行分析。

心肌纤维化是一种复杂的病理过程，其表现为心肌组织中胶原蛋白的异常沉积，这会增加心肌的硬度并影响其正常收缩和舒张功能。在AS患者中，这种纤维化不仅影响心脏结构，还可能与心脏功能的下降密切相关。因此，了解性别在纤维化类型和程度上的差异，对于优化诊断和治疗策略具有重要意义。本研究的发现表明，男性患者更倾向于出现局灶性替代纤维化，而女性则更常见于弥漫性间质纤维化。这种差异可能与激素水平、遗传因素以及不同性别对压力负荷的适应性反应有关。

在方法上，本研究对MEDLINE、EMBASE和Cochrane Library三个数据库进行了系统检索，时间跨度从研究开始至2025年4月20日。检索的关键词包括“心肌纤维化”、“主动脉瓣狭窄”、“性别”以及“性别差异”。通过筛选，最终纳入了七项研究，共计2105名患者，其中1246名男性。这些研究均采用CMR技术评估心肌纤维化情况，并报告了相关的纤维化指标，如延迟增强（LGE）的百分比、与心肌梗死相关的LGE、与心肌梗死无关的LGE、细胞外体积（ECV）以及隔室E/e′比值。为了评估结果的可靠性，本研究采用了随机效应模型，并使用了Newcastle–Ottawa Scale（NOS）进行研究质量评估，同时采用GRADE框架对证据的确定性进行分级。

研究结果表明，性别之间在LGE%上没有显著差异（MD 0.13；95% CI ?0.93至1.18；p = 0.770），但男性在与心肌梗死无关的LGE方面表现出更高的风险（RR 1.51；95% CI 1.34至1.70；p = 0.002）。在ECV和隔室E/e′比值方面，性别之间的差异也不显著。然而，这些结果的临床意义远不止于统计学上的显著性，而在于它们揭示了性别在心肌纤维化类型上的不同表现，这可能影响疾病的预后和治疗选择。

在讨论部分，研究者进一步分析了这些差异的潜在机制。生物学上的性别差异可能与激素水平和基因表达模式有关。例如，女性体内较高的雌激素水平可能有助于抑制胶原蛋白的合成，从而减少纤维化的发生。而男性较高的睾酮水平则可能促进不适应性重塑，导致更严重的纤维化和心室肥厚。这些激素相关的机制可能解释了为何男性在某些纤维化指标上表现更为显著，而女性则在弥漫性纤维化方面更常见。

此外，研究还指出，心肌纤维化在不同性别中的表现可能与疾病的阶段和严重程度有关。男性患者往往在更严重的AS阶段才表现出明显的纤维化，而女性患者可能在较早阶段就开始出现弥漫性纤维化。这种差异可能影响心肌的可逆性，即女性患者在进行主动脉瓣置换术（AVR）后，可能更容易观察到心肌纤维化的逆转，而男性患者由于局灶性纤维化更常见，其纤维化程度可能更难以逆转。因此，性别在决定AVR的最佳时机和患者选择方面可能具有重要的临床意义。

值得注意的是，尽管本研究发现性别差异，但这些差异的解释仍需更多的研究支持。目前的研究结果表明，性别是影响心肌纤维化模式的重要因素，但在具体的机制上仍存在诸多未知。例如，激素水平、遗传背景、疾病进展速度以及治疗反应等都可能在不同性别之间产生影响。因此，未来的研究应更加关注这些潜在的混杂因素，并尝试通过标准化的影像学评估方法来进一步验证性别差异的临床重要性。

本研究的局限性主要体现在研究设计和数据来源的多样性上。由于所有纳入的研究均为观察性研究，因此无法直接评估干预措施的效果。此外，研究之间的异质性较高，尤其是在ECV和隔室E/e′比值的测量方面，这可能与不同的影像学技术、纤维化阈值定义以及研究人群的差异有关。这种异质性限制了对某些指标进行更深入的亚组分析，尤其是在不同AVR状态、AS严重程度以及冠状动脉疾病（CAD）存在情况下的分析。因此，未来的研究应考虑采用更统一的影像学标准和更详细的患者分层，以提高结果的可靠性和临床适用性。

尽管如此，本研究的结果仍为临床实践提供了重要的参考价值。在诊断和治疗AS患者时，应充分考虑性别差异对心肌纤维化模式的影响。例如，男性患者可能需要更早的干预以防止不可逆的纤维化发展，而女性患者则可能在手术后表现出更好的心肌重塑能力。因此，性别可以作为风险分层和治疗决策的重要依据。此外，研究还建议，未来的风险评估模型可以将性别作为调整变量，结合CMR等影像学指标，以更精确地预测患者预后并制定个性化的治疗方案。

综上所述，本研究通过系统综述和荟萃分析的方式，揭示了AS患者中性别差异对心肌纤维化的影响。男性更倾向于出现局灶性替代纤维化，而女性则更常见于弥漫性间质纤维化。这些差异不仅反映了不同性别对压力负荷的适应性反应，也对疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要的临床意义。未来的研究应进一步探索这些差异的生物学机制，并通过标准化的影像学技术来验证性别差异的普遍性和临床价值。同时，应鼓励更多的前瞻性研究，以更全面地了解性别在AS相关心肌纤维化中的作用，并为个体化治疗策略的制定提供更坚实的科学依据。