肝硬化患者门静脉血氨均匀分布新发现：左右分支无显著差异挑战传统TIPS术后肝性脑病发病机制假说

【编辑推荐】为探究左、右分支TIPS术后肝性脑病(HE)发生率差异是否源于门静脉血氨分布不均，本研究前瞻性测定50例肝硬化患者空腹状态下5个门静脉与内脏静脉位点血氨浓度。发现尽管肠系膜上静脉(SMV)血氨显著高于脾静脉(SV)(p<0.001)，但右门静脉(RPV)与左门静脉(LPV)血氨浓度等效(p=0.008)，平均差异仅2.8%。结果表明血氨分布均匀性否定了"分流路径选择"假说，为HE机制研究提供了新方向。

　　

肝硬化和门静脉高压患者常需接受经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗顽固性腹水或静脉曲张出血，但术后肝性脑病(HE)发生率高达15%-67%，严重影响生活质量和预后。尽管支架直径选择和药物预防被广泛研究，穿刺门静脉左支(LPV)或右支(RPV)是否影响HE发生率仍存争议。先前meta分析提示LPV-TIPS可能降低HE风险，并提出假说认为RPV因接收更多来自肠系膜上静脉(SMV)的高氨血液而更易诱发HE，但该假说缺乏直接人体证据。

为验证这一假说，德国波恩大学医院研究团队在《Scientific Reports》发表前瞻性研究，对50例空腹肝硬化患者TIPS术前同步采集5个静脉位点血样（右门静脉RPV、左门静脉LPV、门静脉主干PV、肠系膜上静脉SMV和脾静脉SV），采用酶法精准测定血氨浓度。研究通过等效性检验(TOST)和Bland-Altman分析评估分布差异。

关键技术方法包括：1) 前瞻性队列设计（50例肝硬化患者）；2) 介入术中多点位静脉血采样（RPV、LPV、PV、SMV、SV）；3) 酶法血氨检测（谷氨酸脱氢酶法）；4) 等效性统计检验（预设±9%等效界值）；5) 血流动力学验证（超声及静脉造影确认向肝血流）。

研究结果

血氨浓度分布：SMV血氨浓度显著高于SV（均值143μg/dl vs 66μg/dl, p<0.001），门静脉主干血氨均值为113μg/dl。

左右门静脉等效性：RPV与LPV血氨浓度无临床显著差异（均值104μg/dl vs 107μg/dl），TOST检验证实等效性（p=0.008），平均绝对差异仅3.0μg/dl（相对差异2.8%）。

一致性分析：Bland-Altman图显示平均偏差-1.8μg/dl，95%一致性界限为-47.7至+42.1μg/dl；散点图显示强相关性（r=0.801, p<0.001）。

次要发现：血氨浓度与肾功能（血清肌酐）无显著相关（r=0.006），高氨水平时个体差异略有扩大但无系统偏差。

结论与讨论

本研究首次通过直接人体测量证实空腹肝硬化患者门静脉左右分支血氨浓度无显著差异，否定了“血氨分布不均导致HE差异”的假说。尽管SMV（肠道引流静脉）血氨显著高于SV（脾脏引流静脉），但血液在门静脉主干充分混合后分支间浓度趋于一致。这意味着TIPS术后HE发生率的差异可能源于其他因素，如分流总体积、残余肝体积、肝功能储备或个体易感性而非穿刺分支选择。研究局限性包括空腹状态取样（餐后血流变化未评估）、等效界值设定缺乏临床金标准（±9%为统计推导值），且未直接关联术后HE结局。未来研究需聚焦血流定量分析、餐后氨动力学及分流 hemodynamics 综合评估。该发现为重新理解TIPS术后HE机制提供了关键生理学基础，推动研究转向多因素交互作用模型。