心脏移植术后主动脉瓣功能障碍的外科与经导管介入治疗：一项单中心病例系列研究

【编辑推荐】心脏移植(HTX)术后主动脉瓣功能障碍是罕见但严重的长期并发症。本研究回顾性分析了16例接受外科(SAVR)或经导管(TAVR)主动脉瓣置换术的HTX患者，结果显示TAVR已成为首选治疗方案，75%患者术后功能状态改善。该研究为HTX术后瓣膜疾病的个体化治疗提供了重要临床依据。

　　

心脏移植被认为是终末期心力衰竭患者的金标准治疗手段，随着外科技术、免疫抑制方案和术后管理的进步，患者中长期生存率显著提高，中位生存时间达到11年。然而，随着生存期的延长，长期并发症日益凸显，其中瓣膜性心脏病特别是主动脉瓣功能障碍成为影响患者生活质量和生存时间的重要问题。

在普通人群中，主动脉瓣狭窄是最常见的瓣膜病变，但在心脏移植受者中，瓣膜病变的分布和病因学存在显著差异。研究显示，移植心脏的瓣膜病变以主动脉瓣反流(1.7%)和二尖瓣反流(2.6%)最为常见，而主动脉瓣狭窄仅占1.3%。这种差异可能与移植心脏特有的病理生理机制有关，包括免疫介导的内皮损伤、感染性心内膜炎风险增加以及钙化代谢异常等因素。

面对移植术后主动脉瓣功能障碍这一临床挑战，医生需要在外科手术(SAVR)和经导管介入治疗(TAVR)之间做出选择。然而，现有临床证据极为有限，主要局限于个案报道和一个小型病例系列(7例患者)。这种证据空白使得临床决策缺乏可靠依据，特别是考虑到移植患者的特殊性：免疫抑制状态增加了感染风险，再次手术的技术难度更高，而且传统外科风险评分系统(如STS评分和EuroSCORE II)并未包含这类特殊人群。

为了填补这一知识空白，德国柏林德国心脏中心的研究团队开展了这项回顾性病例系列研究，分析了1986年至2023年间2054例心脏移植患者中16例接受主动脉瓣置换术(SAVR 7例，TAVR 9例)的临床数据，研究成果发表在《Communications Medicine》期刊上。

研究人员采用回顾性病例系列研究方法，从电子病历系统中手动收集数据。研究纳入标准为接受原位心脏移植后接受SAVR或TAVR的成年患者，排除儿科病例及移植术中或移植后一年内进行的联合瓣膜手术。主要技术方法包括：经股动脉TF-TAVR和经心尖TA-TAVR介入技术，经胸骨切开SAVR手术技术，超声心动图评估瓣膜功能和心室功能，血管活性药物评分(VIS)评估血流动力学状态，以及根据瓣膜学术研究联盟(VARC)-3标准定义手术成功和并发症。所有患者术前均接受冠状动脉造影和心肌活检以排除排斥反应或心脏移植物血管病变。

研究结果

基线特征

16例患者年龄29-73岁，从心脏移植到主动脉瓣手术的中位时间为13.4年。单纯主动脉瓣反流占31%(5例)，其中3例由感染性心内膜炎引起；主动脉瓣狭窄占69%(11例)，其中44%伴有反流。75%患者术前心功能为NYHA III或IV级，38%存在严重心力衰竭表现。

技术考量

TAVR患者中78%采用经股动脉路径，22%采用经心尖路径。SAVR全部采用全胸骨切开入路，43%植入生物瓣，57%使用机械瓣。一例患者因复杂性瓣膜病变同时进行了二尖瓣和三尖瓣生物瓣置换。手术中位时长5小时，体外循环时间129分钟。

生存分析

30天死亡率为0%，院内死亡率12.5%(2例)，均发生在TAVR组，死因为感染性并发症。无患者发生手术部位感染，但33%的TAVR患者和14%的SAVR患者出现肺炎。

围手术期细节

所有手术均达到技术和装置成功标准。50%患者术后过程平稳。一例TAVR患者术后第3天发生亚急性缺血性卒中，一例因三度房室传导阻滞需要永久起搏器植入。SAVR组中，两例需要主动脉内球囊反搏(IABP)支持，一例因心包血肿需要再次开胸，一例在IABP支持期间发生卒中。

功能状态改善

69%患者心功能改善至NYHA I级，6%改善至II级，6%从IV级改善至III级。75%患者报告主观幸福感和功能状态改善。

讨论与结论

本研究展示了目前最大规模的心脏移植术后主动脉瓣手术的单中心经验。研究发现主动脉瓣功能障碍是心脏移植后罕见但重要的长期并发症，在移植人群中的发生率似乎加速增长，可能与该人群特有的炎症过程和内皮应激有关。

研究强调治疗决策应该个体化，基于心脏团队对解剖特点、病理生理和器械相关因素的综合评估。手术时机选择至关重要，应在出现严重心功能代偿失调前进行干预。TAVR因其微创特性成为首选方案，特别适合免疫抑制患者，可避免伤口愈合问题和感染风险。但对于感染性心内膜炎、不适合TAVR的解剖结构或需要联合心脏手术的病例，SAVR仍然是可行选择。

特别需要注意的是，移植患者再次手术的风险远高于常规患者，而传统风险评分系统可能低估实际风险。免疫抑制管理需要特别关注，应考虑在围手术期调整霉酚酸酯/依维莫司为基础的免疫抑制方案以降低感染风险。

尽管三年生存率低于普通TAVR试验数据，但考虑到这些患者在接受瓣膜手术时已经超过了心脏移植的中位预期生存时间，这种结果并不令人意外。75%患者功能状态改善表明，无论选择哪种手术方式，及时干预都能显著改善患者生活质量和临床症状。

未来研究需要多中心注册数据来提供更全面的证据，包括疾病自然史分析、保守治疗对比以及移植患者瓣膜退行性变的特殊病理机制研究。瓣膜病理学检查和系统性的超声心动图监测可能有助于深入理解移植心脏瓣膜病变的特殊病理生理过程。

这项研究为心脏移植术后主动脉瓣功能障碍的治疗提供了重要临床证据，支持在经验丰富的心脏中心开展个体化的瓣膜介入或手术治疗，最终改善这类特殊人群的临床预后和生活质量。