骨生物制剂在腰椎融合术中的疗效与安全性：系统评价与网络荟萃分析

《JBI Evidence Synthesis》：Efficacy and Safety of Osteobiologics for Lumbar Spinal Fusion: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

全踝关节置换术（TAA）利用CT预重建设计患者特异性截骨导板，通过精准对齐胫骨和距骨组件，减少术中辐射暴露并缩短手术时间。术中需保护神经血管束，采用分阶段截骨和组件植入技术，术后早期负重但存在较高二次手术风险。

　　全踝关节置换术（TAA）在过去30年间已成为治疗终末期踝关节炎的一种可行的手术选择。其核心目标在于缓解疼痛并保留踝关节的活动范围，从而在一定程度上保护相邻的关节结构。踝关节的对齐在TAA的长期效果和假体存活中起着关键作用，因为假体组件的不对齐会导致异常的负荷分布，从而加速聚乙烯部件的磨损并引发早期假体失效。因此，采用具有更高精度的患者特异性器械（Patient-Specific Instrumentation, PSI）来实现胫骨和距骨组件的精准放置，并缩短手术时间，对TAA来说具有显著优势。本文视频文章详细介绍了基于CT影像的患者特异性器械在TAA手术中的应用过程。

手术前，通过CT扫描（采用PROPHECY踝关节CT扫描协议）制定详细的手术计划，并由工程师提供专业意见，包括对TAA假体组件的尺寸和位置进行精准规划。该计划会由外科医生进行审核，并有机会对细节进行修改和调整。手术计划通过后，将制造出专门的患者特异性切割导向器，用于指导手术中对胫骨和距骨的精确切除。手术过程中，患者在全身麻醉下接受治疗，通常配合腘窝和大隐神经阻滞以减轻术中和术后的疼痛。为了确保踝关节的中立旋转，患者被置于仰卧位，并在同侧髋部下方放置一个垫子。大腿止血带被设置为275 mmHg，并在皮肤上标记切口位置，随后对腿部进行放血处理。手术采用前侧入路，进行标准的中央切口，形成完整的皮肤瓣，分别位于内侧和外侧。在操作过程中，应避免对腓浅神经的分支进行分离。随后，进入胫骨前肌腱与趾长伸肌腱之间的间隙，保护并向外侧牵拉深层腓神经和胫前动脉组成的神经血管束。放置霍曼牵开器时，需注意不要对皮肤施加过多张力。对胫骨前部和距骨背侧的软组织、骨膜以及可能残留的软骨进行彻底清除，以获得良好的骨性接触面。

患者特异性切割导向器首先放置在胫骨远端，并通过临时钉固定。随后，进行前后位和侧位的X线透视影像，以确认胫骨对齐导向器的位置是否与机械胫骨轴保持中立。一旦位置合适，将导向器切换为胫骨切除导向器，并使用震荡锯进行胫骨切除。接下来，将患者特异性距骨对齐导向器放置并固定，通过前侧钉孔进行固定。随后，将导向器切换为切割导向器，并进行前后位和侧位的X线透视影像，以检查距骨切除的效果。需要注意的是，距骨切除导向器的尺寸可能与胫骨切除时使用的尺寸不同。在完成距骨切除后，插入一个板状扩张器，并进行韧带平衡操作。如果后侧关节囊过紧，可以在此时进行松解。

随后，将胫骨试件放置在导向器上，并通过侧位X线透视影像确认其在胫骨远端的合适位置。一旦确定位置，将用于植入胫骨螺钉的钻头插入，并用橡皮锤进行敲击。接着，将距骨穹隆试件和聚乙烯衬垫试件一起插入，确保它们与胫骨试件相匹配。在临床和X线透视影像下，检查距骨组件的对齐和旋转情况。在轴向压缩和踝关节背屈与跖屈过程中，距骨组件会旋转至其解剖位置。使用两根2.4毫米的斯坦曼钉对距骨试件进行临时固定。随后，将距骨切除导向器放置，并手动拧紧临时固定螺钉。使用震荡锯进行切角切割。放置距骨钻头导向器，并使用距骨锉进行深部切割，以准备距骨表面。完成这些步骤后，移除所有钉和导向器，并使用骨凿清除剩余骨质。进行盐水冲洗，以清除残留的碎屑和血液。随后，打开最终的假体组件，并首先植入胫骨组件，进行冲击固定。确保胫骨螺钉位于已准备好的孔中，并通过侧位X线影像确认组件是否完全就位。接着，植入距骨组件并进行冲击固定。将试用的聚乙烯衬垫插入，并测试内外翻应力和活动范围。根据测试结果，确定衬垫的尺寸。随后，将衬垫插入导向器轨道，并将其滑入关节间隙。通过轻柔地敲击衬垫，锁定固定轴承机制。最后，移除可能阻碍活动范围的骨赘，并进行最终的X线透视影像。在充分冲洗后，逐层缝合切口。在切口上放置无菌敷料，并制作一个带有填充物的三块夹板支架，以保持肢体在中立位的踝关节背屈状态。

与非手术治疗相比，TAA的手术选择能够更有效地改善患者的症状，同时在一定程度上保持踝关节的功能。非手术治疗包括鞋类调整、非甾体抗炎药（NSAID）使用、物理治疗、支具使用、踝关节支具和关节内注射等。然而，对于需要更持久的治疗效果和恢复踝关节功能的患者，TAA可能更优。在与踝关节融合术（AA）的比较中，前瞻性及回顾性横断面研究显示，TAA在多项患者报告的临床结果上优于AA，同时两者在翻修率和并发症方面没有显著差异。此外，TAA手术采用前侧入路，为外科医生提供了最佳的踝关节显露，有利于精确操作。然而，若患者存在大于15°的内外翻畸形，可能成为TAA的相对禁忌证；若大于20°，则为绝对禁忌证。若未能正确处理这些畸形，可能影响假体的长期生存率。

多项研究表明，TAA组件的不对齐会导致关节接触压力升高，从而引发早期假体失败。因此，采用患者特异性器械可能提高假体植入的精准度。通过患者特异性切割导向器进行TAA手术，外科医生能够更精确地进行关节内畸形矫正、骨切除模板化以及假体的对齐和尺寸匹配，从而实现个性化治疗。这些切割导向器基于术前CT扫描数据制作，是一次性使用的器械，用于标记胫骨和距骨的切割位置。对于年轻患者（<55岁）的终末期踝关节炎，进行最小限度的骨切除以保留骨量，为未来的翻修手术留下可能，是至关重要的。此外，与传统的标准参考导向器技术相比，采用患者特异性导向器进行TAA手术可以显著缩短手术时间和X线透视时间，降低手术风险。

在TAA手术中，手术时间的延长已被证明与较高的伤口并发症风险相关。因此，采用患者特异性导向器进行TAA手术有助于减少手术时间，从而降低术后并发症的发生率。患者在术后两周即可开始负重行走，这比接受踝关节融合术的患者大约提前四周。TAA的患者满意度通常高于踝关节融合术，这可能与手术后更接近自然步态有关。步态分析显示，TAA术后行走速度更快，足部和足弓的矢状面运动也更显著，从而更接近患者的自然步态。

对于符合加拿大足踝外科协会（COFAS）分类中的复杂畸形或邻近关节炎的患者（COFAS 3和4类踝关节），前瞻性研究数据显示，TAA的患者报告结果优于踝关节融合术。对于没有畸形的踝关节炎患者，TAA的患者报告结果也优于开放式的踝关节融合术。然而，TAA患者通常需要进行更多的二次手术，这可能与其较高的翻修率相关。在2年随访期间，TAA患者的翻修率大约在6%到7%之间。而长期随访数据则显示，TAA的翻修率在16%到54%之间，但这些数据是基于较早的假体设计，可能不适用于当前描述的手术技术。Infinity TAA系统在3年的随访研究中显示出3%的翻修率，表明其具有较好的长期效果。此外，TAA术后感染率在1.4%到2.4%之间，表明其具有良好的生物相容性。

在TAA手术中，患者的选择和假体的选择是决定手术成功的重要因素。因此，术前需要对患者的病情进行全面评估，选择合适的假体。同时，与患者充分沟通预期的手术结果，有助于设定合理的期望值，因为TAA手术往往需要进行二次小手术。手术的目标是将假体与胫骨的机械轴保持中立对齐，并将足部的进展角与第二跖骨保持一致。为了实现这一目标，可能需要进行额外的手术步骤，如韧带平衡和足部对齐的恢复。对于初学者外科医生而言，TAA手术存在一定的学习曲线，因此在高手术量的中心接受充分培训是提高手术质量的重要途径。

患者特异性切割导向器的完美贴合是实现假体预定对齐的关键。因此，应在手术前3个月内进行CT扫描，以避免因时间过长导致骨赘增生和关节磨损，从而影响3D打印导向器的贴合效果。同时，必须细致处理软组织，以降低术后伤口并发症的风险。确保内侧和外侧沟槽的清晰，以及踝关节的平衡。如果间隙不对称，应仔细松解不对称凹陷处的结构，必要时进行潜在的踝骨截骨术以平衡间隙。如果间隙是由软组织松弛引起的，应重建功能不全的韧带。如果无法矫正外翻踝关节，应评估外侧距骨突是否突出并阻碍矫正，必要时进行切除。在踝关节平衡后，评估矢状面运动。如果未获得适当的背屈或跖屈，应使用Silfverskj?ld试验评估是否存在腓肠肌或趾长肌的挛缩，并根据需要进行松解。对于腓肠肌-比目鱼肌的挛缩，可采用Hoke手术进行处理；对于孤立的腓肠肌挛缩，可考虑改良的Strayer手术。如果发现足部存在足弓高或足弓低的畸形，应通过额外的手术步骤进行矫正，如跟骨截骨术或中足截骨术。

综上所述，TAA手术在改善患者症状、保留踝关节功能和提高患者满意度方面具有显著优势。然而，其手术技术相对复杂，需要外科医生具备较高的操作技能和经验。采用患者特异性器械能够提高手术的精确度，缩短手术时间，减少术后并发症的发生率。同时，对于年轻患者，应尽量保留骨量，以备未来可能的翻修手术。在TAA手术中，必须注重软组织的处理，确保术后恢复的顺利进行。此外，术前的CT扫描和精准的手术规划是实现成功手术的重要前提。TAA手术虽然在短期内可能需要进行二次手术，但其长期效果和患者生活质量的提升是值得期待的。随着技术的不断进步和经验的积累，TAA手术有望成为治疗终末期踝关节炎的首选方案。