疑似扩散至脊柱的色素芽生菌病：病例报告

《International Journal of Dermatology and Venereology》：Chromoblastomycosis With Suspected Dissemination to the Spine: A Case Report

慢性皮下毛癣菌病是一种由深部接种的黑色真菌引起的罕见慢性感染，可扩散至骨骼、淋巴结及呼吸道，预后极差。本例67岁男性患者自1975年起左下肢皮肤出现 corn kernel 大小硬结，逐渐扩展至臀部及下肢，形成 verrucous斑块伴异味。皮肤刮片10% KOH检查显示 Medlar 细胞，真菌培养证实为 Phialophora verrucosa。MRI提示胸腰段椎间盘狭窄伴椎体后突压迫，神经科初诊为结核性脊柱炎，但结核菌素检测及分子诊断均为阴性。经口服伊曲康唑治疗16天后因疑似败血症死亡。该病例提示毛癣菌病脊柱扩散的罕见性，需结合组织病理学与真菌培养进行鉴别，并强调多学科协作的重要性。

　　染色真菌病（Chromoblastomycosis）是一种罕见的慢性皮下真菌感染，主要由色素真菌（也称为dematiaceous真菌）侵入皮肤引起。这种疾病通常影响农业工人、矿工和伐木工人等人群，他们因职业暴露而更容易受到感染。染色真菌病的临床表现多种多样，包括结节、肿瘤样病变、疣状斑块、斑块和瘢痕样病变，这些特征使得早期诊断变得困难。由于其缓慢的病程，患者可能在感染出现后数年甚至数十年才被确诊。

在本病例中，一名67岁的男性患者，48年前因在左前股部受到创伤性损伤（当时他是一名园丁和鱼塘管理员）而感染了染色真菌病。最初的病变表现为一个类似鸡眼大小的硬结，随着时间推移，该病变逐渐扩散至整个左下肢，并在2012年被怀疑为皮肤结核病。他接受了7个月的抗结核治疗，但病情并未改善。随后，患者出现下背部疼痛和行走困难，被神经科诊断为截瘫，并被转诊至皮肤科进行进一步的评估和治疗。

在体格检查中，患者在第四胸椎水平表现出脊柱后凸畸形。皮肤科检查发现左下肢、臀部和大腿区域存在疣状斑块、瘢痕样结节、红斑-色素减退-色素沉着病变，以及多个圆形斑块，部分区域覆盖着干燥、厚实、黄白色鳞屑，并伴有红黑色斑点；某些区域则有多个溃疡，伴有棕色-红色结痂。皮肤镜检查显示黄色和白色鳞屑、多个散在的红黑色斑点，以及粉红色和白色区域。皮肤刮片经10%氢氧化钾处理后，在显微镜下观察到呈多形性的菌丝和典型的多室孢子（Medlar体），进一步支持了染色真菌病的诊断。此外，分子检测显示皮肤组织和痰液中没有结核杆菌的证据。

脊柱影像学检查（如磁共振成像）显示第九至第十节椎体之间的椎间盘压缩、狭窄和脊柱管狭窄，这些影像特征与结核性脊柱炎相似，但难以区分真菌性脊柱炎。患者接受了7个月的抗结核治疗，但未见临床改善。在确诊为染色真菌病后，患者开始口服伊曲康唑（200毫克/天），但这种单一抗真菌治疗似乎对广泛性病变效果有限。随后，患者因疑似败血症病情恶化，最终不幸去世。

本病例具有重要的临床意义，因为染色真菌病的扩散性病变，尤其是向脊柱扩散的情况，极为罕见，且诊断和治疗难度较大。由于其病程缓慢，患者可能在很长一段时间内未意识到感染的存在，直到病变扩散至严重阶段。这种疾病的诊断通常依赖于皮肤活检、真菌培养和影像学检查，而单一的临床表现往往不足以做出明确诊断。此外，染色真菌病与结核病在临床表现上存在相似之处，增加了误诊的可能性。因此，结合多种诊断方法和临床病史对于确诊至关重要。

在治疗方面，染色真菌病通常需要抗真菌药物与手术切除相结合。首选的口服抗真菌药物是伊曲康唑，其次是特比萘芬。然而，对于广泛性病变或对一线药物无效的病例，可能需要采用联合疗法，如特比萘芬与两性霉素B的组合，以提高治疗效果。此外，还可以考虑其他辅助治疗方法，如冷冻疗法、手术切除、局部热疗、激光治疗和光动力疗法。然而，本病例中患者仅接受了单一的抗真菌治疗，未能有效控制病情，最终导致病情恶化并死亡。

值得注意的是，染色真菌病的扩散性病变，如侵犯骨骼、淋巴结或呼吸道，通常具有较差的预后。全球范围内，即使接受充分的抗真菌治疗，其治愈率也只有30%左右。本病例中，患者可能经历了从皮肤到脊柱的扩散，导致脊柱损伤和截瘫，但并未出现脑部感染的迹象。这表明，尽管染色真菌病可以发生系统性扩散，但其扩散路径和范围可能因个体差异而有所不同。

影像学检查在诊断染色真菌病的扩散性病变中扮演着关键角色。通常，脊柱影像学表现是非特异性的，难以与化脓性或结核性脊柱炎区分。因此，必须结合患者的临床症状和病史进行综合判断。在本病例中，磁共振成像显示椎间盘压缩和脊柱管狭窄，这些特征与结核性脊柱炎相似，但真菌性脊柱炎在T2加权成像中通常表现为等信号或低信号区域，缺乏高信号特征。然而，由于患者的脊柱狭窄阻碍了脑脊液的流动，未能进行腰椎穿刺以获取脑脊液样本，这也限制了对疾病扩散情况的进一步确认。

此外，本病例也揭示了染色真菌病在老年患者中的特殊表现。尽管染色真菌病通常影响20至60岁的男性，但本病例中的患者年龄较大，且感染持续时间较长，这可能影响其对治疗的反应。同时，由于疾病发展缓慢，患者可能在很长一段时间内未意识到感染的存在，直到病情变得严重。这进一步强调了在高风险人群中进行定期筛查和早期诊断的重要性。

染色真菌病的诊断和治疗需要多学科团队的协作。皮肤科、神经科和影像科的联合评估对于明确诊断和制定治疗方案至关重要。此外，由于染色真菌病的临床表现复杂，常常需要结合组织病理学、真菌培养和分子检测等多种方法进行确诊。在本病例中，尽管皮肤活检和真菌培养提供了关键的诊断依据，但患者因病情恶化而未能接受进一步的治疗评估，这也反映了在诊断和治疗过程中可能面临的挑战。

最后，本病例也突显了在处理罕见和复杂疾病时，临床医生需要保持高度警惕。由于染色真菌病的临床表现可能与结核病或其他感染性疾病相似，容易导致误诊和延误治疗。因此，提高对染色真菌病的认识，尤其是在热带地区和高风险职业人群中，对于早期发现和有效管理该疾病具有重要意义。同时，随着医疗技术的进步，如先进的影像学技术和分子检测手段，将有助于提高诊断的准确性，并改善患者的预后。然而，对于某些特殊情况，如脊柱受累，仍然需要进一步的研究和探索，以制定更有效的治疗策略。