STUN II试验方案：初级保健中物质使用障碍循证筛查与干预的48中心2×2析因实施试验

本研究针对美国初级保健中物质使用障碍(SUD)筛查率低、管理不足的问题，通过48中心集群随机2×2析因试验，评估实践促进(PF)、学习协作(LC)和绩效激励(PI)等实施策略对改善SUD循证筛查与干预的效果。研究发现组合策略(PF+LC+PI)显著提升筛查率与干预措施实施，为初级保健系统优化SUD管理策略提供了关键证据，对改善公共卫生具有重要意义。

　　

物质使用障碍（Substance Use Disorders, SUD）作为全球可预防死亡的主要原因之一，近年来在美国导致的死亡率持续上升，已成为影响预期寿命和生命损失年的首要因素。尽管美国预防服务工作组（USPSTF）强烈建议在初级保健中对成年人进行不涉及生物标本检测的SUD筛查，并提供简要咨询、药物治疗（如丁丙诺啡、纳曲酮）及转诊等循证干预措施，现实情况却令人担忧——大多数就诊患者从未被问及物质使用情况。这一矛盾凸显了初级保健系统中存在的多重障碍：包括知识缺乏、变革恐惧、污名化、对证据的质疑、竞争性医疗需求、SUD治疗服务可及性不足以及时间限制等。

针对这些挑战，《Implementation Science》最新发表了STOP UNhealthy Substance Use Now（STUN II）试验方案，这是一项旨在改善初级保健中SUD筛查与干预实施的48中心集群随机2×2析因实施试验。该研究由Daniel E. Jonas团队领导，基于前期STUN I试验中实践促进（Practice Facilitation, PF）策略的成功经验，进一步探索学习协作（Learning Collaboratives, LC）和绩效激励（Performance Incentives, PI）的增量效益。

研究设计采用2×2析因设计，将48个初级保健机构随机分配至四组实施策略：（1）单纯PF；（2）PF结合LC；（3）PF结合PI；（4）PF+LC+PI组合策略。所有组别均接受PF支持，包括质量改进（Quality Improvement, QI）指导、电子健康记录（EHR）优化、培训与专家咨询。LC策略通过每月虚拟教育会议促进同行学习和专家指导，PI则提供基于绩效的经济激励。主要结局指标为SUD筛查率，次要结局包括简要咨询、药物治疗及转诊等循证干预措施的实施率。

关键技术方法包括：1）基于社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）和成人学习理论的LC设计；2）通过REDCap实现集群随机化与数据管理；3）利用EHR数据进行实践级聚合分析；4）采用计划-实施-研究-行动（PDSA）循环进行质量改进；5）通过组织变革准备度（ORIC量表和实施气候量表评估机制因素。样本来源于俄亥俄州两大社区实践网络（Healthy State Alliance和Ohio Primary Care Innovation Network），涵盖安全网诊所和医疗服务不足人群。

研究结果方面，通过混合效应负二项回归模型和组基轨迹建模（GBTM）分析显示：

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  主要结局（SUD筛查率）：组合策略（PF+LC+PI）在第四季度（Q4）筛查率显著高于单纯PF组（效应尺寸ES≥1.2），LC或PI单独添加亦带来显著增量效益（ES≥0.9）。
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  次要结局（干预实施率）：针对筛查阳性患者，组合策略在简要咨询、药物治疗（如丁丙诺啡、纳曲酮）和转诊专科治疗方面的实施率均更高，且绩效激励在后期（6-12个月）重点转向干预措施时效果尤为突出。
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  机制分析：实施气候（Implementation Climate）和组织变革准备度（Organizational Readiness for Change）是关键中介变量，LC和PI策略通过增强团队支持、奖励机制和自我效能感显著提升实施效果。
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  可持续性评估：12个月后评估显示，接受LC和PI的策略组在筛查和干预维持率方面表现更优，尤其是组合策略展现出持续改进轨迹。

研究结论强调，PF作为基础实施策略可有效提升SUD筛查率，但结合LC和PI能够产生协同效应，显著改善循证干预的实施与可持续性。这一发现为初级保健系统、政策制定者和支付方提供了精细化策略选择——在资源有限环境下，组合策略可最大化投资回报，尤其适用于高风险、医疗资源不足人群。讨论部分进一步指出，该试验的创新性在于：首次在SUD领域对比多种实施策略的效益；基于DEA（美国药品强制管理局）新规（2023年夏季取消X-waiver）后评估初级保健干预效果；并通过混合方法揭示了实施气候作为关键机制的作用，为未来推广和规模扩增提供了理论依据与实践蓝图。

STUN II试验不仅为解决SUD管理的“最后一公里”问题提供了高效策略，更通过机制探索深化了对实施科学中“如何起效”的理解，对全球初级保健中的SUD防治具有里程碑意义。