综述：牙骨性三类错颌的早期治疗：理论依据与长期稳定性

《Sages-Femmes》：Early treatment of dento-skeletal Class III malocclusion: rationale and long- term stability

III类错颌畸形早期治疗采用夹板、弹性牵引和下巴杯（SEC III方案）联合矫正，通过控制垂直向和抑制下颌 clockwise旋转实现骨性矫正，并针对高角病例改进为Modified SEC III方案，结合前牙弹性牵引和上颌扩弓器，有效提升长期稳定性。

　　牙齿和骨骼Ⅲ类错颌畸形是一种常见的牙颌发育异常，主要表现为上颌发育不足、下颌前突，或者两者共同作用。这类畸形在不同人群中的发生率存在差异，其成因通常涉及遗传和环境因素的相互作用。由于错颌畸形可能对患者的面部美观、生活质量以及心理状态产生显著影响，因此早期干预尤为重要，可以优化上颌生长，调整下颌生长方向，并在儿童成长过程中减少其心理负担。

在临床实践中，针对Ⅲ类错颌畸形的早期治疗方案多种多样，其中一种较为常见的方法是使用“Ⅲ类弹力线、咬合垫和下颌杯”（SEC III）装置，以及其改良版本“改良SEC III”方案。这些方法通过结合不同的矫治器，旨在实现牙齿和骨骼的矢状方向矫正，同时控制垂直维度，防止下颌出现顺时针旋转的现象。SEC III方案的引入源于对早期干预有效性的探索，其核心理念是通过控制环境因素，如牙齿咬合异常、舌头位置异常以及增大的扁桃体等，来促进正常的牙颌发育。

在实际操作中，SEC III方案通常包括两个咬合垫、Ⅲ类弹力线和下颌杯。这两个咬合垫不仅覆盖牙齿的咬合面，还延伸至牙齿的颊侧和舌侧，以确保矫治器的稳固性。咬合垫的设计强调平滑和扁平，这样可以减少患者的不适感，并允许牙弓之间自由滑动，从而更有效地实现Ⅲ类矫正。弹力线则被应用于上颌和下颌的特定位置，通过施加一定的力，引导上颌向前移动，同时促使下颌后移，从而改善牙齿的排列和咬合关系。在这一过程中，牙齿整体移动，而不会出现倾斜现象，这有助于减少对上颌磨牙的过度推挤，进而避免下颌顺时针旋转。然而，弹力线的使用也可能导致一些副作用，如上颌磨牙的推挤，因此需要在治疗过程中密切监测，并适时调整。

下颌杯是SEC III方案中用于防止上颌磨牙推挤的关键组件，其作用是促使下颌逆时针旋转，从而减少下颌角和下颌平面角。这种旋转有助于控制下颌的总体长度，从而减少下颌过度生长的风险。下颌杯施加的力通常为每侧16-32盎司，并需要持续佩戴至少14小时。为了提高患者的依从性，力的大小会根据个体的耐受程度进行调整，同时也会采取措施减轻可能产生的局部副作用，如头发脱落或下巴刺激。

在治疗的不同阶段，SEC III方案的实施也有所不同。主动治疗阶段的目标是建立一个正的唇突（overjet）为2-3毫米，这一阶段通常持续约一年，但具体时长会受到患者的年龄、依从性和错颌畸形严重程度的影响。在完成主动治疗后，进入稳定阶段，此时需要移除咬合垫，但保留下颌杯，以维持矫正效果并控制下颌的生长方向。在稳定阶段，患者仍然需要佩戴下颌杯，以确保下颌在生长结束后保持在正确的位置。此外，在过渡牙列期间，可能需要使用其他辅助矫治器，如跨腭弓、唇顶器、腭板或上颌扩展器，以管理或纠正患者可能出现的其他问题。

对于某些更为复杂的Ⅲ类错颌畸形病例，特别是那些具有高发散性特征的患者，SEC III方案的改良版本“改良SEC III”方案被引入。该方案在原有基础上增加了前牙弹力线，以进一步增强垂直控制的效果。前牙弹力线施加的力通常为每侧8-15盎司，并连接到上颌和下颌的特定钩子上。其目标是促使后牙更深入，增加下颌的逆时针旋转，同时改善唇突。在主动治疗阶段，患者需要佩戴咬合垫、侧方弹力线和前牙弹力线，以及下颌杯，以确保矢状方向的矫正和垂直控制的稳定性。

对于具有高发散性特征的Ⅲ类错颌畸形患者，上颌扩展螺钉的使用也可能是必要的。在这些病例中，上颌扩展螺钉被植入上颌咬合垫中，以帮助纠正后牙的交叉咬合现象。为了防止扩展螺钉在激活过程中脱落，上颌咬合垫需要与上颌牙弓牢固结合。同时，咬合垫会在中切牙之间被切割，以便为扩展螺钉的活动提供空间。这一扩展组件的引入不仅有助于改善后牙的咬合关系，还能够进一步增强对垂直维度的控制，从而减少治疗后的复发风险。

在比较研究中，SEC III方案与传统的面罩联合快速上颌扩展（RME/FM）方案进行了对比。研究表明，两种方案在实现矢状方向矫正方面都具有一定的效果，但SEC III方案在垂直控制方面表现更为优越。这一结论在后续的研究中得到了进一步验证，尤其是在改良SEC III方案与传统RME/FM方案的比较中，改良SEC III方案不仅在矢状方向矫正方面有效，还在垂直控制方面显示出更佳的稳定性。这些研究强调了垂直控制在防止复发中的重要性，特别是在高发散性病例中，垂直控制能够显著降低复发的风险，并确保治疗的长期效果。

在实际临床操作中，SEC III和改良SEC III方案的成功实施依赖于多个因素。首先是患者的依从性，确保患者能够按照医嘱正确佩戴和维护矫治器。其次是矫治器的设计和使用方式，使其能够有效引导上颌和下颌的生长方向，同时控制垂直维度。此外，治疗过程中需要密切监测患者的生长情况和咬合变化，以及时调整矫治器的设置。通过这些措施，SEC III和改良SEC III方案能够在早期干预阶段有效改善Ⅲ类错颌畸形，为患者创造一个更有利于牙颌发育的环境。

在治疗结束后，长期随访结果显示，SEC III方案在生长结束后的稳定性较高，仅有少数患者出现复发现象。而改良SEC III方案则进一步增强了垂直控制的效果，使得高发散性患者和其他复杂病例的复发风险显著降低。这些数据表明，SEC III和改良SEC III方案不仅在短期内能够有效改善错颌畸形，还能够在长期中保持良好的治疗效果，为患者提供更持久的面部和谐和生活质量提升。

此外，早期干预的另一个重要优势是能够缩短第二阶段的正畸治疗时间。一旦建立了正常的Ⅰ类磨牙和尖牙关系，正畸治疗可以集中于牙齿的排列和咬合的精细化调整。这一过程不仅减少了治疗的总体时间，还降低了患者的不适感和治疗负担。因此，SEC III和改良SEC III方案在临床实践中被广泛采用，以满足不同患者的需求。

总的来说，SEC III和改良SEC III方案为Ⅲ类错颌畸形的早期治疗提供了一种有效、稳定且患者友好的方法。通过实现矢状方向的牙齿和骨骼矫正，控制垂直维度，以及增强长期稳定性，这些方案不仅改善了患者的面部外观，还减少了心理负担，并可能降低在生长结束后需要进行手术干预的可能性。在临床实践中，这些方案的应用需要结合患者的具体情况，确保在治疗过程中实现最佳效果。