综述：塑造老年人护理政策：急性期后和社区再融入过渡关键决定因素的范围综述

《BMC Health Services Research》：Shaping older adults’ care policy: a scoping review of key determinants in post-acute and community reintegration transitions

本综述系统梳理了OECD国家老年人从急性期护理向长期护理(LTC)、复杂持续护理(CCC)及家庭护理过渡，以及从机构护理回归社区的关键决定因素。研究通过Arksey和O'Malley五阶段框架分析120篇文献，揭示社会人口特征、照护者支持、健康状况、医疗系统属性、资助政策及以人为本的护理(PCC)六大核心要素如何影响护理路径选择。为应对人口老龄化挑战，作者强调将上述因素整合至护理模型，通过个性化安置决策优化资源配置，最终实现"在适当时间、适当地点提供适当护理"的政策目标。

　　

背景：银色海啸下的护理转型挑战

全球经济合作与发展组织(OECD)国家正经历显著的人口结构转变，65岁及以上人口比例从2010年的14.61%攀升至2021年的17.96%。这种老龄化趋势伴随着慢性疾病、功能限制和衰弱综合征发生率的上升，显著增加了对长期护理(LTC)、复杂持续护理(CCC)和家庭护理的需求。特别是在COVID-19大流行之后，医疗系统面临前所未有的压力：英国每日有超过14,000张急症病床被符合出院标准但缺乏后续护理资源的患者占用；美国则因人员短缺导致许多护理机构限制新入院人数。

为应对这一挑战，政策制定者逐渐将目光转向家庭护理的潜力——将护理需求较低的老人导向家庭而非机构护理，不仅能缓解LTC和CCC的压力，还符合大多数老年人希望居家养老的意愿。研究表明，在拥有3万张LTC床位的系统中，仅将每位新入住者的停留时间减少一个月，就能在现有容量下多服务1000人。

研究方法论：系统梳理证据图谱

本研究采用Arksey和O'Malley的五阶段框架，对2015年至2025年间SCOPUS、MEDLINE等五大数据库中120篇符合标准的文献进行范围综述。重点关注两条关键过渡路径：急性期后护理(PAC)过渡（从急症护理到LTC、CCC和家庭护理）和社区再融入过渡（从LTC和CCC回归家庭护理）。通过系统提取和归纳，将影响过渡的因素分为六大类别，为后续分析提供结构化框架。

急性期后护理过渡的关键决定因素

社会人口特征显示明确规律：高龄老人更可能转入LTC和CCC，而非回归家庭。女性、独居、未婚/丧偶者机构化风险显著增高。种族差异呈现复杂性——黑人老年人LTC入院率较高，而西班牙裔则更可能回归家庭。社会经济层面，低收入、住房不稳定等因素加剧对机构护理的依赖。

照护者支持是家庭护理过渡的"阀门"。量化研究证实，准备充分且可用的非正式照护者是成功家庭过渡的催化剂，而照护者倦怠、能力不足则成为主要障碍。值得注意的是，照护者因素在机构安置研究中关注度相对不足。

健康状况中，认知障碍（尤其是痴呆症）是LTC安置的最强预测因子。功能状态同样关键：日常生活活动能力(ADL)依赖、行动障碍与机构化呈正相关，而较高功能独立性则促进家庭回归。衰弱综合征、营养不良等老年综合征也显著影响安置决策。

医疗系统因素通过多维度影响过渡：骨科手术、全身麻醉等临床操作增加机构安置风险；患者与护士比例过高则降低家庭出院率。信息技术的应用展现积极影响——健康信息交换平台(HIE)和远程医疗通过改善信息连续性，显著提高家庭过渡成功率。

社区再融入过渡的解锁密码

从机构回归家庭的过程更为复杂，需同时突破多重关卡。社会人口层面，年轻老人、已婚者及拥有强大家庭支持网络者更易成功回归。种族分析显示，非白人群体因文化传统中的家庭照护优势，社区再融入率更高。

照护者支持在此路径中作用尤为突出。明尼苏达州的"回归社区计划"(RTCI)成功帮助4300余名老人返家，核心经验就是充分发挥成年子女和配偶的照护潜力。但疫情期间的家庭驱动过渡也暴露问题：未做好准备的家属往往低估照护复杂度，导致过渡失败。

健康状况是社区再融入的"硬门槛"。严重认知障碍患者回归可能性极低，而抑郁、焦虑等精神健康问题同样构成显著障碍。功能独立性则是决定性因素——澳大利亚研究显示，巴塞尔指数(Barthel Index)评分与家庭出院率直接相关。

医疗系统运营效率显著影响结局。日本小型公立机构因更高的人员配置比，实现更优出院率；美国研究则发现注册护士(RN)与执业护士(LPN)比例越高，过渡成功率越高。专业康复服务的强度也至关重要——每日至少60分钟的治疗可显著提高回家几率。

报销与资助政策扮演导向性角色。美国医疗补助计划(Medicaid)对家庭护理的覆盖范围（广度）比支出强度更能促进过渡。相反，"床位保留"政策可能无意中激励机构延长居民停留时间。

以人为本的护理(PCC)是实现成功过渡的灵魂。当护理计划融入患者个人目标、偏好和自我效能信念时，过渡成功率显著提升。康涅狄格州的"钱随人走"(MFP)计划正是通过多方参与决策，实现更平滑的过渡体验。

政策启示与实践转向

本研究为政策制定者提供清晰的行动路线图。在急性期后护理阶段，应优先建立早期预警系统——通过德莫顿活动指数(DEMMI)等标准化工具识别高风险患者，实施针对性干预。同时，加强照护者支持体系，通过培训计划和专业指导提升家庭照护能力。

对于社区再融入，政策焦点需转向资金流向改革。增加家庭护理基础设施投入，调整医疗补助报销结构，消除机构留宿的经济诱因。更重要的是，将以人为本的护理理念制度化，确保过渡决策反映老年人真实意愿而非系统便利。

研究空白与未来方向

现有证据存在明显地理偏倚（北美主导）、方法学局限（回顾性设计为主）和群体代表不足（少数族裔样本量小）。未来研究需采用前瞻性设计，纳入更广泛利益相关者视角，开发标准化测量工具。特别值得探索的是科技赋能过渡的新模式——如远程监测和数字健康平台如何突破传统护理边界。

随着全球银发浪潮持续加剧，构建精准、高效且人性化的护理过渡系统已成为必然选择。本综述提供的证据基石，将助力各国在老龄化挑战中寻找最优解，最终实现"老有所护，归有所安"的理想图景。