急诊科患者决策辅助工具的开发与初步测试：支持肠外抗菌治疗地点选择的共享决策

《BMC Health Services Research》：Deciding on the location for receiving parenteral antimicrobial therapy: development and preliminary testing of a patient decision aid

为解决急诊科(ED)患者肠外抗菌治疗(PAT)地点选择难题，研究人员开发并α测试了患者决策辅助工具(PtDA)。该2页纸质PtDA符合国际决策辅助标准(IPDAS)，能明确呈现住院、家庭护理等选项的优劣。研究发现PtDA有助于澄清选项并支持共享决策(SDM)，但实施需配套医疗专业人员培训和明确临床路径。

　　

当患者因感染性疾病在急诊科接受初步治疗后，常常面临一个关键抉择：后续的静脉抗生素治疗应该在哪里进行？是留在医院观察，还是回到熟悉的家庭环境中接受治疗？这个看似简单的决定背后，却涉及医疗安全、个人偏好、家庭支持、医疗资源等多重复杂因素的权衡。

传统上，患者通常会被直接收入院完成整个肠外抗菌治疗(Parenteral Antimicrobial Therapy, PAT)疗程。然而随着医疗技术的发展，家庭肠外抗菌治疗(Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy, OPAT)已成为国际公认的安全替代方案。在丹麦这样的发达国家，尽管OPAT服务理论上可行，但实际执行中绝大多数患者（如研究医院2022年的3982例PAT患者中仅有4例）仍被常规住院治疗。这种差距凸显了临床实践与患者偏好之间的潜在脱节。

问题的核心在于决策过程本身。急诊科环境繁忙，医护人员时间有限，而患者处于急性疾病状态，难以在短时间内理解复杂的医疗选项并做出符合自身价值观的选择。共享决策(Shared Decision-Making, SDM)理念强调将患者的价值观与专业医疗知识相结合，但在急诊科这样的高压环境中实施面临挑战。患者决策辅助工具(Patient Decision Aid, PtDA)作为支持SDM的有效工具，已在胸痛、儿童头外伤等急诊场景中证明能提升患者知识水平、降低决策冲突。然而，针对PAT地点选择的决策辅助工具尚属空白。

为此，由Marie Louise Thise Rasmussen领衔的研究团队在《BMC Health Services Research》发表了最新研究，旨在开发并初步测试一款专门用于急诊科PAT地点决策的PtDA。这项研究不仅填补了该领域的工具空白，更深入探讨了在真实医疗环境中实施患者参与式决策的可行性挑战。

研究团队采用系统化开发流程，以渥太华决策支持框架(Ottawa Decision Support Framework)为指导，结合丹麦卫生技术评估报告的证据基础，设计了简洁的2页纸质决策辅助工具。该工具包含六个核心要素：决策标题、治疗基本信息、三个PAT地点选项（住院、家庭初级护理支持、家庭泵式给药）、影响选择的健康社会因素、各选项优劣比较、价值澄清练习（通过0-5星评分）以及偏好选择问题。工具设计特别考虑了急诊科的工作流程，计划在医生确定患者适合家庭治疗后，由护士引导患者使用。

为验证工具的实用性和可接受性，研究进行了α测试，通过对6名正在住院接受PAT的患者和14名急诊科医护人员（包括护士、医生和管理者）的半结构化访谈，评估工具的可理解性、可接受性和可用性。访谈采用"有声思维"法，让参与者在阅读工具时即时反馈感受，再深入探讨实施障碍和改进建议。

研究结果显示，PtDA在内容清晰度方面获得积极评价。患者认为信息"明确无误"，选项描述充分；医护人员也肯定其语言通俗易懂。然而，在可接受性方面出现了显著分歧。患者怀疑其偏好是否真的能被尊重，认为最终决定往往取决于医疗资源而非患者选择；部分患者甚至表示更愿意将决策权完全交给医生。医护人员则从专业角度质疑选项的平等性，认为住院是医疗必需而非选择，家庭治疗的安全性监控存在隐患。

可用性分析揭示了更深层的实施障碍。虽然纸质形式被认为便于展示选项，但医护人员担心实际操作中的资源限制——缺乏家庭治疗所需的设备和人力。他们还指出需要额外的沟通时间和SDM技能培训，而最佳使用时机（患者病情稳定但尚未确定治疗方案的时刻）难以把握。

价值澄清练习作为PtDA的核心功能，旨在帮助患者权衡不同选项的特点（如家庭舒适度与医院安全感）。但研究发现，在急诊科这样时间紧迫的环境中，深入的价值讨论面临现实困难。有医护人员直言："对话很有必要，但我们没有时间"。

值得注意的是，研究揭示了医疗系统准备度与患者期望之间的差距。尽管家庭PAT在技术上可行，但医护人员的保守态度和资源限制使其难以成为常规选项。一位医护人员指出："决策辅助展示了选项，但我们既缺设备又缺人力，难以落实"。这种系统性障碍超出了工具设计本身，指向更深层的医疗文化变革需求。

基于这些发现，研究团队得出结论：虽然PtDA在澄清选项和支持SDM方面具有潜力，但其成功实施需要配套措施——包括医护人员SDM技能培训、明确家庭治疗安全标准、以及优化急诊科工作流程。工具本身可能需要调整，例如在资源有限的环境中专注于两个家庭治疗选项的对比，而非包含住院在内的三个选项。

这项研究的意义在于它超越了单纯的工具开发，深入揭示了在急性医疗环境中推行患者参与决策的现实挑战。它不仅为急诊科PAT决策提供了具体工具，更为如何在时间紧迫、资源有限的医疗场景中平衡患者自主权与医疗效率提供了重要见解。未来研究需要进一步探索如何将此类决策支持工具整合到急诊科工作流程中，并通过Beta测试验证其在实际使用中的效果。

最终，这项研究提醒我们，医疗决策的现代化不仅是技术升级，更是文化和流程的变革。在追求医疗效率的同时，如何确保患者的价值观和偏好得到尊重，是每个医疗系统都需要面对的平衡课题。随着人口老龄化加剧和医疗资源压力增大，这类支持家庭护理的决策工具可能在未来医疗服务交付中扮演越来越重要的角色。