冠状动脉左主干病变血运重建策略：PCI与CABG的14年长期结局比较研究

本研究针对左主干冠状动脉疾病（LMCAD）的血运重建策略选择争议，通过回顾性分析1706例患者数据，比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）的长期疗效。结果显示，CABG组在14年随访期间的全因死亡率（40.0% vs 58.4%）、心肌梗死（10.7% vs 22.3%）和再次血运重建率（5.4% vs 16.3%）均显著优于PCI组（所有p<0.001）。该研究为LMCAD患者首选CABG提供了迄今最长期的循证依据，对临床实践具有重要指导意义。

　　

在心血管疾病领域，左主干冠状动脉疾病（left main coronary artery disease, LMCAD）一直被视为"皇冠上的明珠"，因其供血范围覆盖左心室大部分心肌区域，治疗策略的选择直接关系患者生存质量与长期预后。尽管当前国际指南推荐冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）作为LMCAD的标准治疗方案，但近年来经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）技术的快速发展使其应用日益广泛，由此引发的"PCI与CABG孰优孰劣"的争议持续发酵。既往多项里程碑研究如SYNTAX、EXCEL和NOBLE试验虽试图解答这一难题，却因样本量有限、随访时间较短（多≤5年）以及终点定义不一致等问题，未能给出确定性结论。特别是在EXCEL试验中，虽然PCI在主要复合终点显示非劣效性，但其死亡率、再次血运重建等关键次要终点显著劣于CABG的结果引发学界广泛讨论。这种证据的不一致性使得临床决策陷入困境，迫切需要更大样本、更长期随访的真实世界数据来指导实践。

在此背景下，加拿大阿尔伯塔大学心脏外科团队开展了这项回顾性队列研究，通过分析省级临床数据库中长期随访数据，比较PCI与CABG在LMCAD患者中的14年临床结局。该研究最新发表于《Nature》旗下期刊《Communications Medicine》，为这一争议领域提供了迄今最长时间的循证医学证据。

研究采用阿尔伯塔省冠心病结局评估项目（APPROACH）数据库与省级死亡登记系统的数据，通过多变量Cox比例风险回归模型和Fine-Gray模型调整基线差异，并采用倾向评分匹配（propensity score matching）控制混杂因素。关键技术方法包括：1）基于省级医疗数据库的回顾性队列设计，纳入2009-2018年间确诊LMCAD并接受血运重建的患者；2）长达14年的终点随访（截至2023年3月）；3）使用标准化差异<0.1的严格匹配标准确保组间可比性；4）针对竞争风险的非致命结局采用累积发生率曲线分析。

基线特征

最终纳入分析的1706例患者中，CABG组1180例（69%），PCI组526例（31%）。两组基线存在显著差异：CABG组患者更年轻（67±9岁 vs 71±11岁，p<0.001），男性比例更高（84.7% vs 71.5%），且心力衰竭（3.1% vs 8.4%）、慢性肾病（0.5% vs 2.1%）和恶性肿瘤（0.3% vs 2.3%）发生率更低。这些差异通过统计调整和倾向评分匹配得到控制，匹配后487对患者所有基线变量标准化差异均<0.1。

死亡率结局

在平均7年、最长14.1年的随访中，CABG组全因死亡率显著低于PCI组（40.0% vs 58.4%，调整后风险比[aHR] 0.58，95%置信区间[CI] 0.48-0.70，p<0.001）。Kaplan-Meier生存曲线清晰显示两组生存率随时间推移逐渐分化，CABG组表现出持续优势。

非致命结局

心肌梗死发生率在CABG组显著更低（10.7% vs 22.3%，aHR 0.40，95% CI 0.29-0.55，p<0.001），再次血运重建率同样明显优于PCI组（5.4% vs 16.3%，aHR 0.25，95% CI 0.18-0.36，p<0.001）。然而两组在全因再住院率（p=0.65）和卒中发生率（p=0.18）方面无显著差异。非致命结局的累积发生率曲线显示，心肌梗死和再次血运重建的差异在早期即开始显现并持续扩大。

倾向评分匹配验证

在匹配后的队列中，CABG的优势保持一致：全因死亡率（53.5% vs 56.4%，aHR 0.62，95% CI 0.50-0.76，p<0.001）、心肌梗死（8.8% vs 22.5%，aHR 0.35，95% CI 0.24-0.52，p<0.001）和再次血运重建（5.1% vs 16.3%，aHR 0.29，95% CI 0.18-0.45，p<0.001）均显著优于PCI组，证实了主要结果的稳健性。

治疗趋势变化

研究还发现2009-2018年间LMCAD治疗模式发生显著转变：CABG适用率从2009年的24.4%上升至2018年的49.1%，PCI从14.4%增至25.4%，而单纯药物治疗比例从61.2%大幅下降至25.4%，反映出血运重建总体接受度的提升。

本研究通过长期随访证实，对于LMCAD患者，CABG在长期生存率、心肌梗死预防和减少重复干预方面均优于PCI，且这种优势在14年随访期内持续存在。特别值得注意的是，尽管CABG是更具侵入性的手术，但其短期结局（30天死亡率和心肌梗死）同样优于PCI，打破了"微创介入短期优势"的传统认知。研究者强调，CABG的长期优势可能源于其更完全的血运重建、更好的分支血管覆盖以及动脉移植物的持久通畅性，而PCI虽能处理左主干开口和体部病变，但分叉部位的技术挑战和支架再狭窄风险可能影响其长期效果。

然而作者也客观指出，PCI对于高龄、合并症多、外科风险高或预期寿命有限的患者仍是重要选择。本研究局限性包括回顾性设计、缺乏随机化、缺乏详细解剖复杂度数据（如SYNTAX评分）以及未能记录所有类型心肌梗死（如4型和5型）。未来研究应关注标准化血运重建技术（如CABG的动脉桥选择与PCI的新一代支架应用），并通过前瞻性设计收集更细致的解剖和功能数据。

这项研究为LMCAD血运重建策略选择提供了迄今最长期的真实世界证据，强化了CABG作为低外科风险患者首选治疗的地位，同时强调心脏团队个体化决策的重要性。随着血运重建技术的不断发展，持续优化治疗策略将为LMCAD患者带来更好的临床结局。