《柳叶刀胃肠与肝病学》：肝硬化住院患者感染的全球负担和区域差异

　　

9月3日，谢青教授团队在Lancet Gastroenterology and Hepatology杂志在线发表题名为“Global prevalence and characteristics of infections and clinical outcomes in hospitalised patients with cirrhosis: a prospective cohort study for the CLEARED Consortium”—肝硬化住院患者合并感染的全球流行情况及区域差异与患者结局的关联：CLEARED联盟的一项前瞻性队列研究。附属瑞金医院感染科谢青教授、美国弗吉尼亚联邦大学里士满退伍军人事务医疗中心内科Jasmohan S Bajaj教授为论文的共同通讯作者；附属瑞金医院感染科曹竹君研究员/主治医师为论文的第一作者。

肝硬化是全球范围内慢性肝病患者进展和死亡的主要原因，位居全球死亡原因第11位，已成为日益严重的公共卫生问题。然而，不同地区间，尤其是不同收入水平与肝硬化的临床特征、管理和预后之间的关系尚不明确。2021年，谢青教授与美国弗吉尼亚联邦大学的Jasmohan S. Bajaj教授、印度肝胆科学研究所的Ashok Choudhury教授及全球肝硬化领域的权威学者共同成立了慢性肝病住院患者病程转归研究的学术委员会。在全球新冠疫情最艰难的三年时间里，他们逐步建立国际联盟研究中心，形成了一个由20多个国家、近100个中心组成的CLEARED研究联盟，覆盖六大洲10个主要区域（美国和加拿大；墨西哥；南美洲；欧洲；非洲；澳大利亚；土耳其；中国大陆；印度和亚洲其他地区），谢青教授担任中国大陆的leading PI，领导24个中心参与研究。

CLEARED联盟聚焦慢性肝病，特别是肝硬化住院患者的临床诊治和疾病转归的全球差异。首项研究于2023年5月发表在《柳叶刀胃肠病学和肝病学》杂志上，该研究通过分析全球3884名肝硬化住院患者的数据，揭示了不同经济发展水平地区的住院肝硬化患者在特征、临床管理和疾病转归方面的显著差异，特别是在药物可及性、重症监护可及性、临终关怀可及性和肝移植可及性方面的区域差异及其对肝硬化患者临床结局的重要影响。这些差异导致低收入/中低收入国家及中上收入国家的肝硬化住院患者，无论其医疗风险因素如何，死亡率均显著高于高收入国家的患者（Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8(7):611-622）。

这些数据同时也揭示了在所有导致肝硬化患者住院的事件中，感染是最常见的非肝病相关原因，这主要是因为肝硬化继发性的免疫缺陷、频繁的住院需求和过度的抗菌药物暴露等情况。既往研究中感染尤其是多耐药病原体感染在肝硬化患者中很常见，但这些报道主要来自经济发展水平较好的地区，相反地，感染疾病负担较高的低、中低收入国家所在的区域几乎没有数据被报道。目前，全球正面临逐渐加剧的感染和耐药负担，感染是全球范围内导致死亡的主要原因，其中低、中低收入国家负担最重。感染的预防和控制、抗菌药物可及性以及抗菌药物耐药性在全球不同区域有很大差异。进一步了解肝硬化人群全球和区域层面的感染负担和特征对于制定有效的管理政策至关重要。为此谢青教授携手曹竹君研究员，带领中国区域的研究团队在CLEARED研究联盟中开展了CLEARED-Infection研究。

该研究分析了26个国家/区域中98个中心4238名肝硬化住院患者。发现在这个全球肝硬化住院队列中，32%患者在入院时或入院48h内确诊感染，最常见的类型是自发性细菌性腹膜炎（29%），肺部感染（17%）和尿路感染（14%）。其中仅40.6%的感染患者通过微生物培养获得具体的病原体信息，大多数是革兰氏阴性菌（63%），其次是革兰氏阳性菌（29%）和真菌（7%），其中最常见的三种病原体是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌属。培养阳性感染患者的总体耐药率为40%。广谱抗菌药物包括β-内酰胺类联合β-内酰胺酶抑制剂（289/1241，23.3%）和碳青霉烯类（153/1241，12.3%）作为经验性抗菌药物被频繁使用，紧跟在第三代头孢菌素（453/1241，36.5%）后。高达75.5%患者经验性抗菌治疗方案没有在后续做出调整，尤其是根据目标性抗菌药物由广谱抗菌调整至窄谱抗菌或多种联合至单药治疗的比例，即“降阶梯治疗”仅占所有抗菌药物调整患者的20%。在区域层面，不论是感染患病率、类型、微生物获得率、耐药率、经验性抗菌药物使用及调整均存在显著差异。低、中低收入国家/区域的患者感染患病率高于中高