致命的医院感染之源：重症监护病房艰难梭菌携带和传播的纵向基因组监测

ICU病房内艰难梭菌感染主要来源可能是患者自身携带，而非医院感染。研究突出了产毒艰难梭菌携带者在医院发生感染的更大风险，并提示预防措施应侧重如何防止携带者过渡到感染。

　　

医院工作人员花费大量时间来保护患者在医院接受治疗期间免受感染。从手部卫生到隔离室，再到严格的环境卫生，尽管他们采用各种方法，做出各种努力，医院感染仍然时有发生——其中最常见之一就有由产毒艰难梭菌引起的肠道炎症，导致美国每年近50万感染和近3万死亡的罪魁祸首。

《自然医学》(Nature Medicine)杂志上一项新研究的惊人发现表明，艰难梭菌感染虽然被认为获得性院区感染，但这可能不一定来自医院传播，更多的是与患者自身相关的特征的结果。密歇根大学医学院微生物学与免疫学和内科/传染病学系的Evan Snitkin博士和Vincent Young医学博士以及拉什大学医学中心的Mary Hayden医学博士领导了这项以医院获得性感染为重点的流行病学研究，通过为期9个月对拉什大学医学中心重症监护室1100多名患者的日常粪便样本进行全基因组测序分析，发现从基因组学角度来看，大多数感染案例中的产毒艰难梭菌之间并不相同，并非来自医院传播，9.3%的入院患者在至少一个样本中检测到产毒素艰难梭菌，但入院时培养阴性的患者中只有1%通过交叉传播获得艰难梭菌。虽然入院时携带产毒素艰难梭菌的患者对他人的风险很小，但携带者自己发生艰难梭菌感染的风险是非携带者的24倍。总之，这些发现表明，目前的感染预防措施可以有效地预防艰难梭菌的院内交叉传播，进一步减少医院中的艰难梭菌感染应该将重点放在针对从无症状携带到感染的过渡进行干预。

摘要

尽管加强了感染预防工作，艰难梭菌仍然是国医疗相关感染的主要原因之一，在美国每年近50万感染、是造成死亡和医疗费用耗费的原因之一。目前的预防策略未能考虑到无症状携带艰难梭菌的患者，这些患者可能是将感染传播给其他患者的隐藏宿主。为了提高对无症状携带者对艰难梭菌传播的理解，作者在美国重症监护病房进行了入院和每日纵向培养的艰难梭菌筛查，为期9个月，并对所有培养成功的分离株进行了全基因组测序。基因组学、微生物学和流行病学综合分析发现，在研究期间入住ICU的符合条件的患者中，只有1%(584例中有6例)的基因组分析支持通过交叉传播获得产毒艰难梭菌。再加上观察到入院时无症状携带产毒艰难梭菌的患者在住院期间发生CDI的风险增加了24倍，这些数据表明，在这种情况下，实施基本的感染预防措施，如手部卫生和环境清洁和消毒，以及只有单病房的病房，可以最大限度地减少ICU内无症状艰难梭菌携带者的交叉传播；而专注于防止从定植到显性感染的过渡的干预措施，将比投入额外的资源来阻断交叉传播，对进一步降低CDI的风险有更大的影响。值得注意的是，这一观察结果可能不适用于其他分子流行病学背景，例如在美国观察到与医院相关的流行菌株ST1(也称为核糖型027或NAP1)导致多达30%的艰难梭菌感染。

Snitkin表示，“通过系统地培养每个病人，我们认为我们可以了解传播是如何发生的。令人惊讶的是，基于基因组学角度，几乎没有传染。”“在这些病人身上发生了一些事情，我们仍然不明白是什么触发了肠道中徘徊的艰难梭菌向引起腹泻和其他感染并发症的转变。”

这并不意味着不需要医院感染预防措施。事实上，在研究进行时，Rush ICU采取的措施——医护人员对手部卫生的高依从率，用对艰难梭菌有活性的药物进行常规环境消毒，以及单人病房——可能是低传播率的原因。目前的研究强调，需要采取更多的步骤来识别无症状携带者，并预防他们的感染。

艰难梭菌从何而来?“他们就在我们身边，”Young说，“艰难梭菌会产生孢子，这些孢子对环境压力有很强的抵抗力，包括暴露于氧气和脱水……例如，它们对含酒精的洗手液不敏感。”在医疗机构之外，只有大约5%的人在他们的肠道中有艰难梭菌——在那里它通常不会引起问题。“当我们给病人插管喂食、抗生素、质子泵抑制剂时，我们需要找到防止感染的方法——所有这些东西都容易使人们感染艰难梭菌，导致肠道受损或更糟。”

该团队下一步希望在研究使用人工智能模型来预测有艰难梭菌感染风险的患者的基础上，确定哪些患者可能是携带者，哪些患者可以从更集中的干预中受益。“重新分配这些资源，以优化抗生素的使用，确定导致携带艰难梭菌和其他医疗病原体的患者发展为严重感染的其他触发因素。”