乳腺癌过度诊断在老年妇女中很常见

　　

1. 乳腺癌过度诊断在老年妇女中很常见

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 0133

编辑:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 1895

一项针对5万多名女性的研究发现，70岁以后继续进行乳腺癌筛查与癌症的更高发病率有关，而这些癌症在患者的一生中可能不会出现症状。这些发现表明，在筛查后被诊断为乳腺癌的老年妇女中，过度诊断可能很常见。这项研究发表在《内科医学年鉴》上。

建议对老年妇女进行筛查的临床指南各不相同，因为在这一人群中筛查的利弊尚不清楚。先前的一些研究表明，筛查对死亡率的好处可能仅限于75岁以下的妇女。对老年妇女进行筛查的可能危害包括经常出现假阳性，需要进行侵入性检测和程序，过度诊断本身现在被认为是筛查的一个重要附加危害。过度诊断可以被定义为发现癌症，通常是通过筛查，在一个人的一生中不会引起症状。

耶鲁大学医学院的研究人员对54,635名年龄在70岁及以上的女性进行了回顾性队列研究，这些女性最近接受了乳腺癌筛查。作者发现，过度诊断的风险随着年龄的增长而显著增加。他们报告说，在70岁至74岁的女性中，在接受筛查的女性中发现的乳腺癌中，估计多达31%被过度诊断。在74岁至84岁的女性中，多达47%的乳腺癌筛查女性被过度诊断。他们还发现，过度诊断的风险在85岁及以上的女性中最高，她们的过度诊断率高达54%。作者指出，他们没有看到与筛查相关的乳腺癌特异性死亡的统计学显著减少。这些发现表明，在做出筛查决定时，应明确考虑过度诊断，同时考虑筛查可能带来的好处。

约翰霍普金斯大学的一篇社论强调了癌症筛查中过度诊断的频率以及过度诊断的危害。作者补充说，额外的过度诊断危害包括过度治疗引起的并发症风险、不必要的焦虑、经济困难和不必要地消耗有限的资源。他们认为，解决过度诊断问题的答案是进一步研究基因组学，提高对癌症活检和病理表现的理解。

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2. 卫生保健工作者面临致命药物过量的风险增加

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 0902

一项针对卫生保健工作者(HCWs)的研究发现，注册护士、社会或行为卫生工作者以及卫生保健支持工作者药物过量死亡的风险增加，这表明有必要识别和干预高危人群。研究结果发表在《内科医学年鉴》上。

 在美国，药物过量死亡人数不断增加，主要涉及阿片类药物，这促使人们努力确定高风险人群并提供预防性干预措施。某些职业群体的药物过量风险尚不清楚。卫生保健工作者经常开具或管理药物，承受工作压力，并从事体力繁重的任务，这可能使他们面临肌肉骨骼损伤的风险，从而导致阿片类药物依赖。

哥伦比亚大学的研究人员分析了2008年至2019年期间17.6万名26岁及以上的医护人员的前瞻性队列。作者评估了6组HCW:医生;注册护士;其他诊断和治疗卫生保健工作者;卫生技术人员;卫生保健支助工作者;以及社会或行为健康工作者。作者发现，在随访期间，0.07%的研究样本死于药物过量。他们发现，与非卫生保健工作者相比，社会或行为卫生工作者、注册护士和卫生保健支持工作者的药物过量死亡调整危险显著增加。作者认为，卫生保健工作者药物过量的高风险强调需要采取新的举措来减少卫生保健工作者的压力，防止倦怠，识别有风险的工作者，并在必要时加速他们获得保密的药物使用评估和治疗。

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3.普通氟替卡松-沙美特罗与品牌版本一样有效

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 0615

一项针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的倾向评分匹配队列研究发现，仿制药和品牌药氟替卡松-沙美特罗的使用与相似的结果相关。研究结果发表在《内科医学年鉴》上。

2019年，美国食品和药物管理局(FDA)批准了第一个非专利维持吸入器

哮喘和慢性阻塞性肺病。吸入器Wixela Inhub(氟替卡松-沙美特罗;Viatris)是干粉吸入器Advair Diskus(氟替卡松-沙美特罗;葛兰素史克)。当批准像吸入器这样复杂的非专利产品时，FDA采用一种特殊的“证据权重”方法。在这种情况下，制造商被要求在哮喘患者而不是COPD患者中进行随机对照试验，尽管该产品已获得两种适应症的批准。

布里格姆妇女医院和哈佛医学院的研究人员进行了一项倾向评分匹配的队列研究，共有10012对配对的患者使用非专利或品牌氟替卡松-沙美特罗治疗慢性阻塞性肺病。作者发现，与品牌药相比，通用药与首次中度或重度COPD恶化的发生率几乎相同。他们还报告说，仿制药氟替卡松-沙美特罗的使用与品牌参考药物的首次肺炎住院率相似。根据作者的说法，他们的研究增加了重要的新数据，支持仿制药和品牌药氟替卡松-沙美特罗在一组患者中的临床等效性，这些患者未被纳入导致仿制药批准的临床试验。

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4. 照顾有生育潜力的病人的医生应该主动就避孕问题展开对话

在美国，随着怀孕相关死亡率的上升和堕胎机会的减少，避孕讨论变得至关重要

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 1418

编辑:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 1717

一本新的年鉴“在诊所”提供了避孕方法的详细摘要，并提出了基于证据的讨论点，医生可以用它来启动与生殖潜力患者的对话。这一发布的时机至关重要，因为与怀孕有关的死亡率正在上升，堕胎的机会正在减少，而且迷你药丸刚刚被批准在美国作为非处方药使用。“在诊所”专题发表在《内科医学年鉴》上。

论文建议医患双方共同决策。它包括参考适宜卫生技术方案关于养育子女和怀孕态度及时机的调查表，这是一个简短的问答工具，为讨论生育愿望提供了一个框架。对于希望避孕的患者，本文概述了几种可用方法的益处、危害和功效。参考表为忙碌的临床医生提供了一个一目了然的参考，而患者信息页面提供了关键的外卖信息。这篇论文包括一个关于紧急避孕方法的章节，包括对药物和手术流产的咨询。

根据马萨诸塞州总医院心脏病专家Amy A. Sarma医学博士的一篇社论，孕前和避孕咨询从未如此重要。事实上，她强调说，“这是我们的领域”作为医生。她写道，所有关心有生殖潜力患者的临床医生都应该坦然地讨论怀孕意图、孕前风险评估和避孕咨询。这样的对话不应该局限于初级保健、妇科，甚至是女性心脏健康项目，因为许多有生育潜力的人从未出现在这样的场合。她说，所有与有生育潜力的病人接触的机会都能帮助她们实现怀孕目标，避免意外怀孕。

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5. 分析表明，获得初级保健可以在减少住院方面发挥重要作用

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 0876

对一项随机鼓励研究的二次分析发现，接受社会需求病例管理的医疗保险患者的初级保健就诊增加了3%，住院治疗减少了11%。这些发现表明，增加获得初级保健可以在减少急性护理使用方面发挥重要作用。一份简短的研究报告发表在《内科学年鉴》上。

加州大学伯克利分校公共卫生学院的研究人员对一项研究进行了二次分析，该研究将医疗补助计划的高风险急性护理受益人分配到社会需求病例管理中或作为对照组进行观察。目的是评估社会需求个案管理干预对使用门诊保健、行为健康服务和入狱的影响。研究人员发现，与对照组相比，干预组的初级保健就诊率明显更高。在专业护理访问、行为健康访问、精神紧急访问或监狱访问方面，治疗组之间没有发现差异。这组作者说，病例管理可以通过灵活地帮助患者克服护理的社会障碍来增加初级保健的使用。他们举了病例管理人员帮助患者寻找交通工具、浏览医疗保健系统和促进保险覆盖的例子。

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6. 专家讨论了不同指南批准的治疗方法的益处和风险梭状芽孢杆菌感染

“超越指南”的特点是基于贝斯以色列女执事医疗中心的医学大查房部

文摘:https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m23 - 0754

在新的年鉴“超越指南”专题中，一位传染病专家和一位胃肠病学家讨论了艰难梭菌感染(CDI)不同治疗方法的益处和风险。专家们考虑临床实践指南，并提供理由说明他们的建议是否符合这些指南。所有“超越指南”的功能都是基于波士顿贝斯以色列女执事医疗中心(BIDMC)的医学大诊部，包括出版在内科医学年鉴上的印刷，视频和教育组件。每篇文章都附有CME/MOC活动。

艰难梭菌是一种引起腹泻和结肠炎的细菌，经常发生在正在服用或已经服用抗生素的患者身上。靶向抗生素治疗通常用于非严重和严重感染，而粪便微生物群移植(FMT)或结肠切除术有时用于更严重的病例。bezlotoxumab是一种静脉注射单克隆抗体，抗艰难梭菌毒素，虽然不是CDI的治疗方法，但有时用于预防疾病复发。

美国传染病学会/美国卫生保健流行病学学会(IDSA/SHEA)和美国胃肠病学学会(ACG)最近都更新了CDI患者的管理指南，但有一些细微的差异。对于非严重疾病的病例，IDSA/SHEA有条件地推荐非达霉素而不是万古霉素。ACG没有说明这两种抗生素之间的偏好;相反，它同样强烈建议万古霉素和非达霉素，并建议在低风险患者中考虑口服甲硝唑。IDSA/SHEA指南没有对暴发性疾病中使用FMT提出任何支持或反对的建议，但确实强调了一些潜在风险。ACG强烈建议，对于抗生素难治性疾病，特别是不适合手术的患者，考虑FMT，并指出“仔细的供体选择和筛选可以降低感染传播的风险。”ACG指南有条件地推荐对复发风险高的原发疾病患者使用bezlotoxumab。在一项有条件的建议中，IDSA/SHEA建议对过去6个月内有复发性疾病的患者进行这种药物输注，但也单独承认对那些有复发危险因素的患者有潜在的益处，“在没有物流问题的情况下”。

专家们根据C女士的具体病例讨论了他们的治疗建议，C女士是一名48岁的严重感染妇女。C女士的视频推荐伴随着讨论。传染病专家Carolyn D. Alonso医学博士，在她对该病例的治疗建议中，很大程度上同意IDSA/SHEA指南，而胃肠病学家Jessica R. Allegretti医学博士，公共卫生硕士，建议更密切地与ACG的建议保持一致。这些讨论和随附的视频对执业临床医生特别有用，因为并非所有病例都是直截了当的。“超越指南”为医生提供了在面对具有挑战性的病例时进行批判性思考的工具。