精神病诊断有“谱”吗?

　　

　DSM-4、ICD-10、CCMD-3，在一般人看起来，这是一串难懂的符号，而对于精神科医生来说，它们就是用来确定一个人是否患有精神病的“密码本”。

“由美国精神病学会制定的《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》和世界卫生组织制定的《国际疾病分类标准（第十版）》，被看做是世界上最权威的两大精神疾病诊断体系，”陈彦方提到的这两本书，在精神医学界通常就用上述符号中的前两个来代替；而他自己，就是其中第三个符号——《中国精神障碍分类及诊断标准（第三版）》的主要制定者。

陈彦方当年是中华精神科学会副主任委员，他所领导的专家组在1995-2000年期间，完成了对CCMD-3的修订工作。“中国在临床上使用的CCMD-3主要依据的是ICD-10，同时借鉴了DSM-4；而在科研中则主要使用DSM-4。”这位71岁的精神病专家说。

在精神病学领域，美国在全世界居于领先地位，因而DSM拥有很大的“势力”，很多国家在制定精神病诊断标准时都把DSM作为蓝本，因而，它又被称为精神病学的“圣经”。从1999年开始，美国精神病学会就启动了对这本“圣经”的修订工作，但在长达十余年的酝酿过程中，一直面临种种争议。原本定于今年推出的DSM-5，也只好宣布推迟到2013年5月出版。DSM的每一次修改都对精神病学的发展影响巨大。在陈彦方看来，新版DSM明年能够按计划出炉的希望也不大。

那些“被精神病”的人们

DSM是自上世纪四五十年代起逐渐建立起来的，它最初只是美国军方征兵时用于筛选新兵的工具。随着权威性和影响力的不断增强，DSM所引起的争议也越来越多。作为一本900多页厚的学术大部头，它的很多“场外花絮”都成为有趣的故事，“罗森汉试验”就是其中之一。

在20世纪的前半个世纪里，人们长期主要依靠弗洛依德的精神分析法来诊治精神疾病，对各类精神疾病的描述也比较含糊。

1969-1972年间，在斯沃斯莫尔学院心理学教授罗森汉的策划下，他和自己的朋友、学生等总共8名健康人伪装成精神病人，分别去美国的十几家医院求医。这些人都向医生诉说自己脑袋里总有“砰砰砰”的声音，除此之外，再也没有其他的异常表现。不出意料，医生们无一例外地根据他们诉说的“症状”，做出精神分裂症或躁郁症的诊断，他们或长或短地被收入住院治疗，每人都被要求服用抗精神病药物（当然，基本上都被他们偷偷扔掉或者吐掉了）。

1973年，罗森汉根据上述试验的结果，写了一篇题为《精神病房里的正常人》的文章发表在《科学》杂志。文章指出，医学界对精神疾病并没有真正有效的诊断方法。

罗森汉的这场“恶作剧”直接促成了1974-1980年间对DSM的大修订，“大修”的结果就是，新发布的DSM-3对每一种精神病都定义了适用于临床的确诊条件，并在此后日趋严格。

“各个专科都有自己的诊断指南，但是没有任何一个诊断手册会像DSM这样受人关注，”杜克大学精神病学专家艾伦·弗朗西斯是DSM-IV修订的主持人，他说，“和其他任何专业都有所不同，精神病的诊断没有明确的生物学指标，而且，一种精神病可以表现为各种症状，不同的精神病往往又有相同的表现。”2009年7月，已退休的艾伦·弗朗西斯给美国精神病学会写了一封信，严词批评现行的修订工作任意扩大精神病的定义范围，将来会让很多日常行为也需要接受“医治”。

哥伦比亚大学精神病学专家迈克尔·福斯特也参与过第四版DSM的修订，他说，“这本书里任何一处小的改动，都影响巨大，不仅对精神科医生，而且对药厂、研究人员、司法系统，保险公司……凡是需要划分脑子‘正常’和‘不正常’的情况，都需要用到它。”

同性恋作为一种精神疾病曾被写进DSM-2。但在1973年，修订者们删除了这一条目。于是，世界卫生组织参照DSM，也从其编纂的ICD中移除了这个词。现在，“同性恋不是精神病”已被世界上的大多数人所接受。

在修订精神病诊断标准的过程中，做这样的“加减法”是主要的工作内容，也是主要的争论所在。2010年，美国精神病学会在其网站上公布了第5版DSM草案，公开向社会各界征求意见。

至今，这一草案已获得5000万次的点击量和超过1万条的评论——其中大部分是批评。截至目前，虽然整个修订工作已完成了90%，但由于争论激烈，DSM-5不排除在未来一年中仍要进行内容上的重大修改。

精神病：从1种到347种

根据DSM新方案的定义，在一个月内，如果有人一周的时间狼吞虎咽了大量食物却仍无法满足，同时心情低落，感到非常内疚，那么就得了“暴饮暴食症”。

除了暴饮暴食症，性瘾、赌瘾、电脑游戏瘾……目前，修订者们正考虑将这一系列的“瘾”列入到这本精神病学的“圣经”当中。新标准中对“酒瘾”的诊断标准放宽，将造成更多的人被诊断为酒精依赖，这一改动扩大了治疗范围，批评者甚至对DSM修订小组成员和各大药厂之间的利益关系进行质疑。

实际上，在1990年代的那次修订中，正是弗朗西斯将“阿斯伯格症”写进了第四版DSM。阿斯伯格症类似于自闭症，常在2-10岁的孩子中发生。患有这种病的人虽然有严重的社交障碍，但往往对数字、地图等一些枯燥的事物有超强的记忆力。爱因斯坦与牛顿就被怀疑是阿斯伯格症患者，有的“病人”甚至会因此而感到自豪。

当时，研究人员为了搞清楚阿斯伯格症有多普遍，曾专门做过调查，结论是：这种病极为罕见。然而当DSM－4出版后，被诊断为阿斯伯格症的儿童的数量却突破了历史新高。

弗朗西斯说，当看到媒体报道说这种新型的精神疾病席卷了全国时，他感到十分苦恼，说“这完全是一种误解”。为避免过度诊断，正在修订的DSM将把阿斯伯格症从疾病种类中删除，将其纳入到“自闭症谱系”中。

尽管阿斯伯格症“被消失”了，但DSM的历次修订，使精神疾病种类的总数呈增加趋势。早在1840年，美国只认定1种精神病；到了1959年，美国则确定有128种精神病；1980年，227种，如今，DSM确定精神病种类达到了347种。在DSM被热议的同时，据陈彦方介绍，世界卫生组织的ICD-10目前也处在修订之中。而在中国，卫生部于今年年初启动了精神疾病诊断标准的制定工作，预计新的国家标准将于两年后出炉。

早在2008年，北京军区总医院制定了国内首个《网络成瘾诊断标准》，这个“土标准”当时就引发了一场争论，它至今也没有通过卫生部的审批。

实际上，陈彦方在编制CCMD-3时就曾经试图推动将“网络成瘾”写入《中国精神障碍分类与诊断标准》，最终因为工作组内部意见不统一而作罢。虽然陈彦方不会再参与精神病新“国标”的制定工作，但是他预计，“如果中国要制定新的精神疾病诊断标准，网瘾将是需要重点考虑的新病种。”

这也就是说，虽然国内各种花样的“网瘾”治疗中心搞得火热，但严格地讲，“网瘾”作为一种疾病，迄今并没有纳入官方认定的“疾病谱”，也没有公认的诊断标准。

实际上，无论是美国的DSM还是中国的国家标准,它们所面临的争论，反映的都是精神病学自身的困惑。北京大学精神卫生研究所所长于欣说，“缺乏客观的生物学指标，一直是精神疾病诊断的软肋。”这正是精神病学专家们自己都无法在很多问题上统一意见的根本原因。

随着基因科学与神经影像学的发展，美国精神病学会决定，今后将加快DSM对技术进步的响应，在网上及时发布DSM-5的电子修订版，如DSM-5.1、5.2等等。参与DSM修订的专家表示，他们的最终愿望，是能够基于大脑生物学来制定精神病的诊断标准。希望某一天，精神科医生们能像其他专业的大夫那样，根据直接有效的生物标记，比如基因、蛋白质或者脑电活动，来诊断精神世界的疾病。