“达菲”引发的思考：公众健康策略系于药物？

　　

大流感快来了。如何应对这样一场大流感仍然是一个巨大的未知数。  

        越来越多的国家正在将大把大把的钞票用于囤积抗禽流感的药物达菲（Tamiflu），他们对于正在研制中的禽流感疫苗也寄予厚望，不惜重金购买。美国对外关系委员会全球卫生项目的负责人Laurie  Garrett说：“每个国家的政府都感觉自己该干点什么，于是他们快速地向药厂下了大批订单。”  

        意大利、法国、加拿大、澳大利亚、日本、荷兰和新西兰等国都宣布他们将存贮大量的达菲。美国国会也有提案打算用巨资购买满足全国一半人口使用的达菲。芬兰政府准备拨款2080万欧元，采购520万支禽流感疫苗；马来西亚政府计划花费1.32亿美元储备抗流感病毒药物……  

        但是《纽约时报》报道说，很多科学家对这种情况非常担忧，他们警告说囤积药物或者疫苗并非上策。  

        世界卫生组织新任命的流感监测和反应项目负责人Mike  Ryan博士说：“为大流感到来做准备不等于说囤积，应该有切实的计划。”他说：“如果用在合适的地点，采取正确的使用方式，这些药将是非常有用的。但是目前的药品数量太少，而且大部分的药物都流向了发达国家。而实际上，这些药用在这些国家并不是最有效的。”  

        科学家认为，如果一个国家的政府打算给全国20％到40％的人都使用一种抗病毒的药物——很多欧洲国家目前就是这么做的——那样禽流感病毒将马上对现有的药物产生抗药性，变身为更危险的病毒。世卫组织也认为抗禽流感药物应该首先用于那些更容易接触病毒的人群。  

        虽然世卫组织推荐说，达菲能够有效减轻感冒患者的症状，同时还能降低病毒携带者传播病毒的几率。但Ryan博士还是指出，从科学文献和实践经验上讲，人类还没有使用抗病毒药物成功遏制大流感的先例。更有科学家指出，虽然达菲已经在实验室研究和动物研究上显示出了有效性，但使用范围还很小的新药能否真的确保对人禽流感起作用，甚至能否保证对普通的流感病毒起作用还不得而知。  

        美国对外关系委员会的Garrett女士说：“我们怎么能够相信它是完全灵验的呢？”她认为大量囤积药品是把整个公众的健康策略建立在这些药物上，或者说很小一部分的科学研究的结果之上。  

        还有的专家指出，更严重的问题在于，公共的卫生机构没有有效使用这些药物的经验。过去，达菲的使用非常谨慎，只被用于减少周期性流感的症状。而且有研究表明，达菲只有在出现初始症状的前两天使用才有用。但在两天时间范围内，大部分的病人都不知道他们得的是流感还是普通感冒。而由于治疗5天需要50到60美元，费用很高，大部分的医生都不会将其用于一般的流感病人治疗。  

        此外，达菲还没有获得用于儿童的许可。而在120个被报道的人类禽流感患者案例中，很多死者都是儿童。上个星期，有研究者在《自然》杂志报告说，有一名患病儿童被发现携带对达菲产生抗药性的病毒。科学家担心，虽然产生这种变异的病毒现在还很少见，但以后将越来越常见；因为如果经常接触一种药物，病毒的抗药性将越来越强。  

        人们还希望接触了禽流感病毒的人可以通过服用达菲来预防发病，但达菲在预防上的用途就更加缺少实验数据了。而且如果用于预防，需要连续服用达菲6个星期，价格更加昂贵。  

        生产达菲的瑞士药厂目前也面临供不应求的压力。达菲目前被认为是最好的抗禽流感药物，但据厂方说，其生产周期长，工艺也比较复杂，如果现在向药厂下订单，最快也要等12到15个月才能拿到药品。  

        那么，传统的抗病毒药物我们可以指望吗？英国的《柳叶刀》杂志日前刊登了一项令人沮丧的研究，来自美国疾病控制中心的研究者发现，传统的抗病毒药物金刚甲烷（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）现在在全球已经被过多地使用，导致从上个世纪90年代中期起，流感毒株就开始对这两种药产生抗药性，特别是过去两年，84%的病毒都出现了耐药的迹象。研究者认为，那些对这些老药还心存指望的人基本可以闭嘴了。  

        既然药物的代价高昂，使用流感疫苗就显得众望所归了。但《纽约时报》指出，疫苗的效果、产能和价格依然也是一个未知数。  

        法国制药厂Sanofi  Pasteur正在生产的一种疫苗是针对2003年的H5N1动物禽流感病毒设计的，目前正在进行人体试验，但最后结果要等到今年12月份才能知道，人们还无法肯定它在大流感到来时是否会真的有效。而且生产一批疫苗需要4到6个月的时间。该公司研发部门的负责人说，只有当会造成大流行的毒株出现时他们才知道现在的疫苗是否有效，很可能要完全从头来过。但是现在制造标准疫苗将是一次有用的“彩排”，能鼓励生产商提高流感疫苗的产能。  

        从全球角度看，流感疫苗最大的问题是生产能力不足。据报道，仅仅因为英国的一家疫苗生产厂家停产，在没有发生流感大暴发的情况下，美国全国的疫苗供应已经捉襟见肘，只得建议除了老人和孩子等易感人群外，其他人今年不要注射流感疫苗。  

        美国《科学》杂志载文分析，由于利润微薄风险巨大，全球的制药厂商中已经有不少停产流感疫苗，使原本不足的疫苗生产能力更加萎缩。改进技术，能够扩大生产厂家的利润空间，可以在一定程度上缓解疫苗生产厂家的生存压力。另外，加拿大的安大略省在流感季节试行全民免费注射流感疫苗，由政府为疫苗埋单，这既保证了药商收入，也保证有足够的疫苗生产能力应付流感大暴发。但这种做法需要巨大的资金作为支撑，即使多数发达国家目前也不敢许下类似的承诺。  

        此外，英国《柳叶刀》杂志日前还刊登一项研究，指出人们抱以巨大希望的疫苗并不是全能的。意大利、罗马的科学家发现，流感疫苗似乎对生活在养老院以外的65岁以上的老人没有显著作用，虽然机理还不是十分清楚，但是问题不容小觑，因为这一人群正是流感的易感人群。