视神经炎与原发性抗 PLA2R 阳性膜性肾病共存：一项具有重要意义的病例研究

《BMC Neurology》：Case report: Coexistence of optic neuritis and primary anti-PLA2R-positive membranous nephropathy

研究人员针对视神经炎（ON）与原发性膜性肾病（PMN）共病现象开展研究，发现早期干预可改善患者预后。

　　在医学的神秘领域中，疾病之间的关联总是充满了未知与挑战。视神经炎（Optic neuritis，ON），一种以急性视力丧失为特征的炎性视神经病变，如同夜空中突然熄灭的星辰，给患者的视觉世界带来了黑暗。而原发性抗磷脂酶 A₂受体（phospholipase A₂ receptor，PLA₂R）阳性膜性肾病（Primary membranous nephropathy，PMN）作为一种自身免疫性疾病，此前虽被报道与神经系统疾病存在关联，但视神经炎与原发性膜性肾病同时出现的情况却从未被记录在医学文献之中。这种未知，如同笼罩在医学研究者心头的迷雾，促使他们踏上探索的征程，四川大学华西医院等研究机构的研究人员开展了一项针对此现象的研究，该研究成果发表在《BMC Neurology》上，为揭开这一神秘面纱带来了曙光。

此前，视神经炎的病因多样，可能源于特发性脱髓鞘疾病、炎症、感染或自身免疫性疾病。膜性肾病则是一种肾脏特异性自身免疫病，有时可自发缓解，原发性膜性肾病更是成人肾病综合征的主要病因之一，约 70% 的原发性膜性肾病患者体内会出现抗磷脂酶 A₂受体抗体（PLA₂RAb）。然而，尽管有研究表明原发性膜性肾病患者可能出现神经系统相关症状，但视神经炎与原发性抗 PLA₂R 阳性膜性肾病共病的情况仍是医学领域的空白。这种未知使得临床医生在面对同时出现视力问题和肾脏症状的患者时，难以准确诊断和制定有效的治疗方案，严重影响了患者的预后。因此，开展此项研究迫在眉睫，旨在填补这一医学空白，为患者的治疗带来新的希望。

为了解开这个谜团，四川大学华西医院神经内科、肾脏研究所等部门的研究人员收集并分析了一位 57 岁男性患者的病例。该患者突然出现双侧视力丧失，研究人员通过多种检查手段，如眼部检查、实验室检查、影像学检查等，全面了解患者的病情。

在研究过程中，研究人员主要运用了以下几种关键技术方法：

• 采用光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度，以此评估视神经的结构变化。
• 通过免疫荧光测定（IFA）检测抗磷脂酶 A₂受体抗体（PLA₂RAb）水平，辅助诊断原发性膜性肾病。
• 运用磁共振成像（MRI），包括脑部和眼眶 MRI，观察视神经的形态和信号变化，判断是否存在炎症等异常情况。

研究结果如下：

• 患者临床表现：患者双侧视力突然丧失，最佳矫正视力仅为手动。眼底检查发现视神经盘水肿，视网膜平坦，无出血或渗出。OCT 检查显示双眼视网膜神经纤维层（RNFL）上象限轻度增厚，下象限增厚。视觉诱发电位（VEP）测试表明双侧视神经 VEP 波分化不清。
• 实验室检查结果：尿液检查显示尿蛋白高（3+），24 小时尿总蛋白达 11.30g。血液检查发现白蛋白水平降低（22.3g/L），高密度脂蛋白降低（0.79mmol/L），甘油三酯（3.11mmol/L）、胆固醇（8.79mmol/L）和低密度脂蛋白（6.62mmol/L）升高，提示存在肾病综合征。免疫荧光测定（IFA）显示 PLA₂RAb 水平显著升高（422.30RU/ml）。
• 影像学检查结果：脑部和眼眶 MRI 显示双侧视神经球后段增强，提示存在炎症。脑部磁共振静脉造影（MRV）显示左侧横窦狭窄，经数字减影血管造影排除了左侧横窦血栓形成，考虑为发育迟缓所致。
• 治疗及转归：患者接受了静脉注射甲泼尼龙（每日 1 克，共 3 天），随后逐渐减量口服泼尼松（每日 60mg），并联合他克莫司（每日 2 次，每次 1.5mg）的治疗方案。经过 9 天的治疗，患者双侧视力明显改善，右眼视力提高到 0.3，左眼视力提高到 0.5，24 小时尿总蛋白水平从 11.30g 降至 2.72g。1 个月后，患者视力几乎恢复正常并恢复工作，生化指标也有所改善，2 个月后的随访显示疾病持续缓解。

研究结论和讨论部分指出，该患者的临床表现符合视神经炎的诊断，同时存在的大量蛋白尿、低白蛋白血症和高脂血症支持膜性肾病的诊断。鉴于 PLA₂RAb 水平显著升高且排除了其他潜在病因，最终确诊为原发性抗 PLA₂R 阳性膜性肾病。尽管视神经炎与原发性膜性肾病共存的具体机制尚不清楚，但两者均与免疫系统损伤密切相关。虽然无法确定两者之间的因果关系，但 PLA₂RAb 相关膜性肾病的存在证实了免疫系统的改变，且患者视力丧失对免疫抑制治疗的良好反应也表明视神经受到了免疫介导的损伤。这一病例强调了早期识别和干预多系统自身免疫损伤对于改善患者预后的至关重要性。PLA₂RAb 的存在可能为自身免疫性视神经炎的潜在机制提供线索。然而，目前的研究仅基于单个病例，未来还需要更多的研究和病例积累，进一步探索原发性膜性肾病与视神经炎共存的潜在机制以及免疫相关疾病的内在本质。这一研究成果为临床医生在面对类似复杂病例时提供了宝贵的参考，有望推动相关领域的医学发展，为更多患者带来福音。