人工肠内营养配方漏液致胸腔积液的鉴别新方法及意义

《Forensic Science, Medicine and Pathology》：An alternative method to differentiate pleural effusion after leakage of artificial enteral nutrition formula

研究人员为鉴别肠内营养配方漏液导致的胸腔积液，开展相关研究，发现气相色谱 - 质谱法（GC/MS）可有效鉴别，意义重大。

　　在医疗领域，人工肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是为无法经口摄入足够营养患者提供支持的重要手段，它借助人体自然消化道，在维持肠道完整性、规避并发症方面优势显著，像神经系统疾病引发吞咽困难、胃肠道紊乱以及肿瘤疾病等患者，都需要 EN 辅助。不过，它也并非毫无风险，喂养管（Feeding Tube，FT）错位便是其中一个棘手问题。FT 错位可能让营养物质流入非胃肠道空间，进而引发严重呼吸或全身并发症，比如胸腔积液、误吸性肺炎等，甚至威胁患者生命。以往判断 FT 位置常用听诊法，但它并不可靠。而且，当胸腔积液出现类似乳糜的外观时，要准确鉴别其是由 EN 配方漏液还是其他原因（如乳糜胸）导致，也颇具挑战。在此背景下，来自德国哈勒 - 维滕贝格大学（University of Halle-Wittenberg）的 Fabian Picht、Karen Blümke-Anbau、Carolin Richter、Marco Weber 等研究人员开展研究，其成果发表在《Forensic Science, Medicine and Pathology》上，为解决这些难题带来了新的希望。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先是尸检，通过解剖尸体，观察胸腔积液、肺部及其他器官的状况，获取直观的病理信息。其次进行细胞学分析，制备 EN 配方和胸腔积液的涂片，利用不同染色方法，观察细胞形态和物质成分。最重要的是气相色谱 - 质谱法（Gas Chromatography-Mass Spectrometry，GC/MS），对样本进行处理后，借助该技术分析样本成分，从而确定胸腔积液中是否存在 EN 配方的特殊标记物。

研究结果如下：

• 临床病史：一位 59 岁患有严重肺部疾病（肺气肿 Gold IV/D 且伴有复发性自发性气胸）的男性患者，接受了左侧部分肺切除手术，术后通过鼻饲管进行 EN 营养支持。在 EN 配方输注前虽用听诊法检查了 FT 位置，但次日胸部常规放射检查怀疑 FT 错位至右肺，虽及时纠正，但患者仍不幸当天死亡12。
• 尸检和组织学检查：尸检发现患者有慢性肺气肿的肺大疱，手术过程顺利。然而，右胸腔出现 350ml 浑浊、乳棕色液体，气道有黄棕色黏液，右肺脏层胸膜部分破裂，肺组织通气不足且富含液体，组织学检查证实存在误吸性肺炎，中枢神经系统的组织学检查还显示神经细胞选择性坏死，同时患者还有慢性肾病、慢性心力衰竭、冠心病及高血压等病症3。
• 细胞学分析：在右胸腔积液涂片中发现大量粒细胞，确诊为胸腔积脓。并且，在 EN 配方和胸腔积液的涂片上都检测到刚果红阳性物质，胸腔积液中的这种物质呈杆状，可能代表了胸腔内的 EN 成分4。
• 化学分析：通过 GC/MS 分析，在 26min 时，EN 配方和病例样本中出现了一个在阴性样本中未出现的信号峰，经鉴定该峰代表的物质是三辛酸甘油酯（tricaprylin），这是 EN 配方中含有的一种中链甘油三酯（Medium-chain Triglyceride，MCT），其在阴性样本中未检出，证实胸腔积液中的 tricaprylin 并非来自血液，而是 EN 配方漏液所致56。

研究结论和讨论部分指出，该病例揭示了肠内营养罕见却严重的并发症，即便 FT 错位被及时发现并纠正，仍可能导致致命后果。FT 错位会引发严重呼吸和全身并发症，听诊法确认 FT 位置不可靠，放射学确认才是金标准，尤其是对重症患者至关重要。胸腔积液外观类似乳糜时，鉴别诊断困难，但细胞学和化学分析（尤其是 GC/MS 检测到 tricaprylin）能有效确认 EN 配方成分，从而区分胸腔积液的成因。GC/MS 在鉴别营养性胸腔积液和其他潜在病因方面价值极高，它能特异性识别 EN 配方成分，为法医学调查和临床诊断提供关键依据。不过，该研究存在一定局限性，如回顾性研究的性质和缺乏 tricaprylin 的定量测量。未来研究应拓展 GC/MS 在诊断营养剂漏液方面的应用，建立胸腔积液中 EN 配方成分的参考值，临床指南也应强调常规使用成像技术确认 FT 位置，以预防类似不良事件的发生。

总之，这项研究为鉴别肠内营养配方漏液导致的胸腔积液提供了新的方法和思路，GC/MS 技术在其中发挥了关键作用，对提高临床诊疗水平和法医学鉴定能力意义深远。