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本文通过修正的五 A 模型，分析 HIV 感染者在器官移植中面临的障碍，强调改善现状的重要性。
一、引言
抗逆转录病毒疗法（ART）显著提高了 HIV 感染者（PWH）的生存率。随着年龄增长，PWH 患高血压、糖尿病、心血管疾病等疾病的风险增加，导致终末期器官疾病的发病风险上升，如今 PWH 死于终末器官疾病的可能性高于死于机会性感染。
过去，HIV 被视为器官移植的禁忌症，因为多数 PWH 会进展为艾滋病，且在诊断后数月内常死于器官衰竭。同时，由于供体器官稀缺，PWH 进行器官移植在伦理上也备受质疑，人们担心免疫抑制会增加机会性感染风险，加速患者死亡。但后来的研究表明，器官移植不仅对 PWH 可行，还是治疗器官衰竭的首选方法。尽管如此，PWH 在获得器官移植方面仍存在差距，等待移植和接受器官移植的可能性较低。本文将利用修正的五 A 模型（可接受性、可及性、可用性、可负担性、适应性）来探讨 PWH 获得器官移植的障碍。
二、可接受性
（一）PWH 的移植经历
20 世纪 90 年代初，一些小规模的 “概念验证” 研究对 PWH 进行肾脏移植，由于当时高效 ART 尚未出现，这些研究显示 PWH 的移植结果较差，强化了 PWH 不适合移植的观念。1998 年的一项全国性调查显示，88% 的受访移植中心认为 HIV 感染者不适合进行肾脏移植。
2003 年，Stock 等人发表了关于 PWH 接受肾脏和肝脏移植的有前景的结果。该研究中的 PWH 满足一定条件，如 CD4+计数 > 200 个 /μL 至少 6 个月、无既往机会性感染等。在平均 480 天的随访中，肾脏移植受者 100% 存活且移植物功能良好，肝脏移植受者 75% 存活且移植物功能良好，且均无 HIV 病情进展。这一结果推动了后续更大规模的研究，确立了肾脏和肝脏移植作为 PWH 标准治疗方法的地位。此后，PWH 接受肾脏和肝脏移植的数量显著增加。虽然人们担心 HIV 感染者移植后排斥率会增加，但幸运的是，这并未导致移植物丢失率增加或影响患者生存。
（二）HIV - HIV 移植
南非是全球 HIV 感染者数量较多的国家之一，在 2009 年之前，PWH 中的终末期肾病（ESRD）患者没有资格接受肾脏移植，导致高死亡率和大量器官被丢弃。2010 年，Muller 等人报告了 4 例 HIV D+/R+肾脏移植的早期经验，12 个月后，所有患者肾功能良好，无明显移植物排斥，且无需透析。后续研究也显示，接受 HIV D+/R+肾脏移植的患者在 1 年、3 年和 5 年的生存率和移植物存活率可观。
这些经验为美国 2013 年的 HIV 器官政策公平（HOPE）法案奠定了基础。该法案允许在研究协议下进行 HIV D+/R+器官移植，不仅扩大了 PWH 的供体库，也让器官移植在 PWH 群体中的道德和伦理可接受性得到了巩固。
（三）耻辱感的作用
尽管在 HIV 及其相关合并症的管理方面取得了显著进展，但 HIV 在社区和医疗系统中仍然备受歧视。超过 25% 的美国 HIV 感染者报告在医疗环境中经历过耻辱感，这种耻辱感在南部地区尤为普遍，而这些地区也是美国新增 HIV 诊断病例的高发区。
在器官移植领域，HIV 相关耻辱感也存在。一项关于 HOPE 法案实施和扩展障碍的研究发现，尽管器官获取组织（OPO）对该法案有较高认知，且普遍认为 HIV 状态不应影响供体选择，但实际情况却并非如此。一些参与者会寻找其他排除性合并症来取消 HIV 感染者作为供体的资格，医院工作人员在参与获取过程时也存在不情愿的情况，部分医护人员还存在歧视性观念，如认为 PWH 更可能无家可归或认为 HIV 是致命疾病。消除和减少 HIV 相关耻辱感对改善 PWH 获得器官移植的机会至关重要。
三、可及性
（一）移植过程中的障碍
PWH 在进入器官移植等待名单时面临诸多医疗和后勤障碍。除了要满足移植中心的特定标准外，还建议在移植前 CD4+计数大于 200 个 /μL 且病毒抑制至少三个月（肝移植时，有不同的 CD4+计数阈值要求）。但 PWH 往往转诊和评估延迟，研究显示他们被转诊进行肾脏移植的可能性更低，等待开始移植评估的时间更长，进入等待名单的可能性也更低。
未被转诊或不被认为是合适候选人的原因包括 HIV 抗逆转录病毒耐药、药物滥用、治疗依从性差以及丙型肝炎病毒（HCV）合并感染等。转诊至肝移植的延迟可能是致命的，对于适合移植且终末期肝病模型（MELD）评分≥15 的 PWH，应尽早转诊并列入等待名单，尽快接受肝移植。
完成移植评估过程和进入等待名单是 PWH 面临的最大障碍，种族差异进一步加剧了这些问题。社会经济和社会条件等因素在 PWH 参与复杂的医疗系统和移植过程中起着重要作用，社会支持不足与 ART 依从性低和 HIV 护理参与度差相关，而社会支持是决定移植候选资格的关键因素。
（二）HOPE 法案的局限性
HOPE 法案为 PWH 提供了更多移植机会，但也存在局限性。该法案最初规定 HIV D+/R+移植需在机构审查委员会（IRB）批准的协议下进行，且移植团队需满足特定经验标准，这限制了其在一些中心的开展。截至 2024 年 5 月，获得批准进行 HOPE 法案移植的机构在地理分布上不均衡，多数集中在美国东部，使得中西部地区的 PWH 难以获得 HOPE 器官。
此外，州级法律可能限制某些州参与 HIV D+/R+移植，尽管目前尚不清楚这些法律的执行严格程度，但仍对该法案的实施造成了一定阻碍。不过，HOPE 法案也带来了意外之喜，即可以利用 HIV 筛查假阳性供体的器官，预计每年有 50 - 100 个这样的供体，为 PWH 提供了更多器官来源。
（三）胸部移植
PWH 获得胸部移植（心脏和肺移植）仍然面临重大挑战，相关经验落后于腹部器官移植。一些研究显示，PWH 接受心脏和肺移植后的 1 年生存率与国际心脏和肺移植协会（ISHLT）登记处报告的结果相当，但 5 年生存率方面，HIV 感染的心脏移植受者略低于未感染 HIV 的受者。尽管有这些积极结果，许多中心仍对为 PWH 进行胸部移植持谨慎态度。随着 PWH 胸部移植经验的积累，有望有更多移植中心提供这项服务，减少 PWH 在胸部移植可及性方面的差距。
四、可用性
（一）器官衰竭的负担
美国有超过 80 万人患有 ESRD，其中 69% 在接受透析，2023 年近 9 万人在等待肾脏移植，但仅有 46,623 人接受了移植。PWH 中 ESRD 的病因包括传统风险因素和 HIV 相关疾病，他们从慢性肾病进展到 ESRD 的速度比普通人群更快，且黑人 PWH 患 ESRD 的比例最高。
肝脏相关死亡率是 PWH 非艾滋病相关死亡的主要原因之一，主要由肝硬化失代偿和肝细胞癌（HCC）导致，尤其是合并乙肝病毒（HBV）或 HCV 感染的 PWH。PWH 患肝硬化的风险显著高于非 HIV 感染者，HCC 的发病率也在上升。美国肝脏移植的实际需求难以量化，2022 年大量人死于终末期肝病，但等待移植和接受移植的人数相对较少，且存在地理差异。尽管肝病死亡率上升，但随着肝移植适应症从病毒性肝炎向代谢功能障碍相关脂肪性肝病转变，预计未来十年肝移植等待名单将保持稳定，这将导致老年候选人等待时间更长，而早期列入等待名单对 PWH 的生存有显著益处。
（二）HIV D+供体库
器官移植的需求远远超过供应，HOPE 法案下的器官可用性受到 HIV 供体数量的限制。最初估计该法案可为 PWH 提供 500 - 600 个额外器官，但实际供体库比预期小得多。患者方面的因素包括历史上对 PWH 器官捐赠的限制、对 PWH 现在可以捐赠器官的认知不足、不愿与家人讨论器官捐赠、持续存在的耻辱感以及对医疗系统的不信任等。
一项研究对 HIV D+转诊、获取率和未获取原因进行了前瞻性分析，发现非获取的原因包括医疗原因（如艾滋病定义感染、器官衰竭等）和非医疗原因（如未授权、无等待名单候选人等）。因此，需要有针对性的策略来解决器官获取的医疗和非医疗障碍，以增加可用器官池。
（三）活体器官捐赠
活体肾脏移植是最常见的活体器官捐赠形式，对 PWH 也有诸多益处，如等待时间短、移植物功能延迟风险低等。但 PWH 接受活体器官捐赠的可能性较低，可能原因包括 HIV 相关耻辱感导致社交网络缩小，以及捐赠者面临的经济负担等。
HIV D+/R+移植可能有助于增加 PWH 的活体器官捐赠，调查显示超过 60% 的 HIV 感染者愿意成为活体肾脏捐赠者，他们的动机包括希望正常生活、减少耻辱感和为研究做贡献等。早期的 HIV D+/R+活体肾脏移植经验是有前景的，但与任何活体器官捐赠一样，需要谨慎选择捐赠者。
活体供肝移植（LDLT）在美国的应用较少，在 PWH 中的经验也有限。2017 年南非报告了首例成功的 HIV 阳性母亲向 HIV 阴性孩子的 LDLT，2023 年意大利报告了首例成功的 HIV D+/R+ LDLT。在美国扩大 PWH 的 LDLT 需要移植中心的意愿、增加捐赠者数量以及为捐赠者提供更多经济支持等因素。
五、可负担性
（一）移植成本
器官移植的经济负担不容忽视，尤其是在美国这样依赖保险的医疗体系中。社会经济地位（SES）在器官移植的各个环节都发挥着作用，包括基础疾病的发展、疾病进展、完成移植评估过程的能力以及移植结果等。较低 SES 的人接受活体器官捐赠的可能性更低。
虽然器官移植通常比终末期器官疾病的管理更具成本效益，如肾脏移植比透析更节省成本，HIV D+/R+移植候选者等待时间更短也能节省成本，但移植过程中的间接成本难以量化，包括移植前住院、因评估而请假导致的工资损失、交通、住宿等费用。
对于成功接受移植的患者，移植后的护理成本也很高，免疫抑制剂药物的费用可能会给移植受者带来经济压力。尽管医疗保险和私人保险会覆盖一部分费用，但许多受者仍难以负担移植后的药物和其他生活费用。此外，移植设施在支持移植项目发展时也面临经济负担，不断上升的成本可能会使移植中心对高风险人群（包括 PWH）的移植持谨慎态度，加剧了移植可及性的不平等。
六、适应性
（一）扩展 HOPE 法案
将 HIV D+/R+移植从研究协议转变为标准治疗实践是更好地适应 PWH 在器官移植系统需求的关键方法。原 HOPE 法案的一些要求，如特定的研究协议和移植经验标准，对胰腺和胸部移植等程序的开展造成了限制，阻碍了 HOPE 法案的扩展。最近，美国卫生与公众服务部（HHS）的一项裁决取消了 HIV D+肾脏和肝脏移植的临床研究要求，这一举措将扩大 HIV D+器官库的可用性和可及性，有助于减少耻辱感，缩小腹部器官移植的健康差距。
（二）国家转诊和评估监测系统
目前国家监测数据主要关注等待名单阶段及以后的指标，但移植过程中的不平等往往在转诊阶段就已出现。因此，需要建立国家监测系统来监测转诊和评估阶段，全面了解 PWH 在整个移植过程中的情况，以识别和解决移植障碍，提高获得救命手术的公平性。
（三）远程医疗的应用
COVID - 19 大流行凸显了对更灵活的移植评估方法的需求，将远程医疗整合到移植工作流程中为缓解患者面临的地理、经济和后勤障碍提供了有前景的解决方案，这对 PWH 尤为重要。在一些移植中心，使用远程医疗进行移植前评估显著降低了成本，提高了及时性，增加了评估完成率和移植数量。对于 PWH 来说，扩大远程医疗的应用可能会改变他们在获得移植方面面临的系统性差异，提高公平的医疗服务提供。
七、结论
随着 PWH 合并症患病率的增加，器官衰竭的发生率预计也会上升。尽管 PWH 的移植结果与普通人群相当，但他们在获得器官移植方面仍然面临重大障碍。通过五 A 模型，我们识别出了 PWH 在器官移植过程中面临的复杂、多层次的障碍，这些障碍涉及患者、移植系统和政策等多个方面。改善移植过程各步骤的跟踪、减少 HIV D+/R+移植的监管障碍以及增加远程医疗的使用，是解决 PWH 在获得器官移植方面不平等问题的关键步骤。
