创伤性硬膜下血肿围手术期预防性抗凝治疗的重要发现

《Scientific Reports》：Prophylactic anticoagulation in traumatic subdural hematoma

研究针对创伤性硬膜下血肿患者，探究围手术期预防性抗凝（AC）时机，发现其与术后颅内出血（PH）无关，意义重大。

　　创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是神经外科常见的疾病，其中伴有急性硬膜下血肿（Subdural Hematoma，SDH）的情况并不少见。随着人口结构的变化，TBI 患者中合并心房颤动、凝血功能障碍等疾病，以及正在接受抗凝治疗的人数逐渐增多。同时，低冲击性颅脑创伤导致的急性 - on - 慢性硬膜下出血也越来越常见。在临床治疗中，为了预防肺栓塞（PE）、深静脉血栓（DVT）等高凝性疾病，医生常常会使用预防性抗凝（AC）治疗。然而，AC 是否会增加术后颅内出血（PH）的风险，一直是医学界争论的焦点。在以往的研究中，对于 AC 的讨论大多集中在是否使用，而非何时使用。因此，明确围手术期预防性 AC 的时机及其对发病率、死亡率和并发症的影响，显得尤为重要。

德国莱比锡大学医院的研究人员针对这一问题展开了研究。他们的研究成果发表在《Scientific Reports》上，为临床治疗提供了重要的参考依据。

在这项研究中，研究人员采用了回顾性数据分析的方法。他们从医院数据库中筛选出 2014 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间，因严重 TBI 并伴有 SDH 而接受手术治疗的 259 例患者。在研究过程中，排除了孤立性硬膜外血肿、自发性颅内出血（ICH）延伸至硬膜下腔但无外伤史、蛛网膜下腔出血（SAH）延伸至硬膜下腔、非创伤性 SDH、数据不完整、在外院手术以及进行微创操作（如颅内压监测器放置）等情况的患者1。

研究人员详细评估了患者的基线数据、病史、围手术期数据、术前术后的抗凝方案、影像学数据、血栓栓塞事件以及预后和功能状态等信息。通过对这些数据的分析，研究人员得出了一系列重要结论。

在患者特征方面，研究发现患者大多为男性（67.3%），平均年龄为 69.3（±16.4）岁。既往接受治疗性 AC 的情况较为常见（28.2%），合并症多为年龄相关的典型疾病。经典急性硬膜下血肿最为常见（82.2%），部分患者（19.7%）存在潜在的慢性硬膜下血肿。此外，24.3% 的患者伴有创伤相关的颅内出血（ICH）。大多数患者（47.1%）为重度 TBI，25.1% 的患者在随访 30 天内死亡2。

在预防性抗凝与术后颅内出血的关系上，研究结果显示，PH 的发生率为 13.1%，其中 10.8% 的患者需要进行手术修复。PH 与 AC 延迟存在相关性，但早期预防性 AC 与 PH（p=0.287）或血栓栓塞事件（TE，p=0.444）并无相关性。进一步分析发现，只有 4 例患者在 PH 发生前接受了 AC 治疗，而大多数（30 例）患者是在 PH 发生后才接受 AC 治疗。此外，研究还发现，既往治疗性 AC 是 PH 的重要危险因素，而抗血小板治疗与 PH 无明显相关性。术前出现脑疝且伴有瞳孔散大的患者，PH 发生率显著增加34。

对于预防性抗凝与血栓栓塞事件的关系，研究发现 TE 的发生率相对较低（5.4%）。由于 TE 发生较少，研究未发现明显的风险因素或相关性。不过，研究发现手术延迟时间较短的患者更易发生 TE5。

在抗凝时机方面，研究表明，术后 24 - 48 小时内进行预防性 AC 治疗，并不会增加 PH 的发生频率。这一结果为临床医生在选择抗凝时机时提供了重要的参考。

综合来看，这项研究具有重要的意义。研究结果表明，对于创伤性硬膜下血肿患者，及时进行预防性 AC 治疗并不会导致 PH 的发生。这一发现有助于临床医生在治疗过程中，更加科学合理地制定抗凝方案，平衡预防血栓栓塞事件和避免术后颅内出血的风险。同时，研究也指出，术前的临床状态，如影像学和临床显示的脑疝迹象，以及术前抗凝药物的使用，对 PH 的发生影响较大。而 PH 本身会显著增加患者的总体死亡率。

在技术方法上，研究人员主要进行了以下工作：首先，从医院数据库筛选符合条件的患者，确定研究队列；其次，通过定期的 CT 扫描来诊断颅内出血和血栓栓塞事件，其中颅内出血由资深神经放射科医生独立诊断，血栓栓塞事件通过 CT 扫描或双功超声检查；最后，运用多种统计分析方法，如 Mann-Whitney U 检验、卡方检验、Fisher 精确检验和单变量二项逻辑回归等，对收集的数据进行分析，以探究各因素之间的关系。

研究结论部分再次强调，没有证据表明及时的预防性 AC 会导致创伤性硬膜下血肿患者发生 PH。虽然预防性 AC 在预防 TE 方面的有效性和安全性已在其他研究中得到证实，但本研究进一步表明，早期应用预防性 AC 不会增加该队列患者术后 PH 的风险。研究还发现，初始临床状态对 PH 的发生影响较大，而 PH 会增加总体死亡率。这为临床治疗提供了重要的依据，有助于医生更加合理地进行抗凝治疗决策，从而提高患者的治疗效果和生存率。

在讨论部分，研究人员也指出了研究存在的局限性。例如，研究设计和样本量可能不足以充分证明早期 AC 给药的有效性和安全性；不良事件（尤其是 TE）的发生率较低，使得相关结论的得出存在一定困难；回顾性分析无法确定因果关系等。尽管如此，这项研究仍然为后续的研究和临床实践提供了宝贵的参考，有望推动创伤性硬膜下血肿治疗领域的进一步发展。