急性缺血性小卒中伴大血管闭塞：不同低灌注体积下静脉溶栓疗效探秘

《Neurological Sciences》：Efficacy of intravenous thrombolysis in patients with mild acute ischemic stroke and large vessel occlusion with different hypoperfusion volumes

为探究急性缺血性小卒中伴大血管闭塞早期治疗策略，研究对比 IVT 与 DAPT 疗效，发现大体积低灌注 IVT 预后好但出血风险高。

　　### 急性缺血性小卒中治疗困境与新探索
在脑血管疾病的舞台上，急性缺血性小卒中（AIS，National Institutes of Health Stroke Scale 评分 0 - 5）并不罕见 。以往研究表明，多数此类患者接受静脉溶栓（IVT）或双重抗血小板治疗（DAPT）后预后较好。然而，仍有部分患者尤其是合并大血管闭塞的患者，会出现神经功能恶化，甚至致残、致死。就像在黑暗中摸索前行，目前对于这类患者的最佳早期治疗策略仍不明确。为了照亮这一治疗的 “盲区”，苏州大学附属张家港医院的研究人员开展了一项极具意义的研究，其成果发表于《Neurological Sciences》。

研究方法：多维度精准剖析

研究人员回顾性分析了 2021 年 10 月至 2024 年 6 月苏州大学附属张家港医院收治的急性大血管闭塞性卒中患者队列数据。经过层层筛选，排除后循环卒中、严重卒中（NIHSS≥6）、数据不完整及入院后接受挽救性血管内治疗的患者，最终 222 例急性轻度前循环卒中（NIHSS≤5）合并大血管闭塞的患者纳入研究。依据入院后 24 小时内的治疗方式，患者被分为 IVT 组（62 例）和 DAPT 组（160 例）。

研究过程中，研究人员收集了丰富的数据。通过电子病历系统收集患者的人口统计学信息、卒中危险因素、入院时 NIHSS 评分、血压水平等临床资料；采集基线血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇等实验室数据；获取入院时阿尔伯塔卒中项目早期 CT 评分（ASPECTS）、弥散加权成像（DWI）的 ASPECTS、血管闭塞部位、梗死核心体积（脑血流量 CBF<30% 的体积）、代表严重低灌注的达峰时间（Tmax>6s）体积以及反映侧支循环程度的低灌注强度比（HIR，Tmax>10s 体积 / Tmax>6s 体积比）等影像学数据。依据 Tmax>6s 体积阈值（>65ml 为大体积低灌注组，≤65ml 为小体积低灌注组）对患者进一步分组。所有患者均完成 3 个月随访，主要终点为 90 天改良 Rankin 量表（mRS）评分，次要终点包括颅内出血（ICH，依据欧洲急性卒中合作研究 ECASS 分期）、症状性颅内出血（NIHSS 评分临床恶化至少 4 分）和早期神经功能恶化（END，24 小时内 NIHSS 评分较入院时增加至少 4 分） 。

研究结果：不同低灌注下的差异疗效

• 总体比较：对 IVT 组和 DAPT 组患者 90 天预后进行多因素调整（年龄、性别、基线 NIHSS、基线 ASPECTS 和基线梗死核心体积）后发现，两组在良好预后（mRS0 - 2）、优秀预后（mRS0 - 1）及 END 发生率上无统计学差异，但 IVT 组颅内出血发生率更高（OR：6.235，95% CI：1.427 - 27.235，P=0.015） 。
• 大体积低灌注组：该组中 IVT 组和 DAPT 组患者基线特征无显著差异。调整临床相关变量后，IVT 组 90 天良好预后（mRS0 - 1）比例更高（OR：3.639，95% CI：1.249 - 10.601，P=0.018），同时颅内出血发生率也更高（OR：11.029，95% CI：1.015 - 119.873，P=0.049） 。
• 小体积低灌注组：两组患者基线 NIHSS 和 HIR 存在显著差异。调整基线 NIHSS、HIR 及临床相关变量后，IVT 组和 DAPT 组在 90 天良好预后（mRS0 - 1）发生率、早期神经功能恶化率和颅内出血发生率上均无统计学差异 。

研究结论与意义：为临床决策点亮明灯

研究表明，对于急性缺血性小卒中伴大血管闭塞且大体积低灌注的患者，IVT 虽会增加颅内出血风险，但能带来更高比例的良好功能预后；而在小体积低灌注患者中，IVT 和 DAPT 对患者预后影响无明显差异。这一发现为临床医生针对不同低灌注体积的急性缺血性小卒中伴大血管闭塞患者选择合适的治疗方案提供了重要参考，就像为在治疗迷宫中徘徊的医生们指明了方向。不过，研究也存在一定局限性，如缺乏大颅内血管闭塞的完整随访数据、未对梗死灶位置进一步分类、样本量有限等。未来，期待更多前瞻性、大规模研究加以验证，为脑血管疾病的治疗带来更多突破，让更多患者受益。