院外心脏骤停时骨内与静脉血管通路的对比：系统评价与荟萃分析，探寻最佳急救策略

《Critical Care》：Intraosseous versus intravenous vascular access in out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

为明确 IO 和 IV 通路对院外心脏骤停（OHCA）患者疗效的差异，研究人员开展相关研究，发现 IO 首次穿刺成功率高、建立更快，但临床结局无显著差异。

　　在院外心脏骤停（Out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）的紧急救治场景中，快速且可靠的血管通路是实施有效心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）的关键一环，它直接关系到诸如肾上腺素等救命药物能否及时、准确地送达患者体内，进而对患者的生存及康复产生重大影响。然而，当前在实际应用中，骨内（Intraosseous，IO）和静脉（Intravenous，IV）这两种重要的血管通路方式，究竟哪一种对患者的最终临床结局更具优势，一直是医学界争论不休的话题。

传统上，静脉通路凭借其相对熟悉的操作流程和被认为更优的药物代谢动力学特性，在指南中被推荐为优先选择。但在心脏骤停的紧急状况下，患者的外周静脉往往会出现塌陷，使得静脉穿刺困难重重，耽误宝贵的救治时间。而骨内通路近年来逐渐受到关注，它能快速、稳定地建立起与骨髓静脉丛的连接，且首次穿刺成功率较高，不过其药物吸收和对患者预后的影响仍存在诸多不确定性。

鉴于此，来自哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心、蒙特菲奥雷医疗中心、伊朗医科大学拉贾伊心血管医学研究中心以及布里格姆妇女医院的 Sanam Alilou、Ari Moskowitz、Sina Rashedi 等研究人员，开展了一项系统评价和荟萃分析研究，旨在全面、深入地比较 IO 和 IV 血管通路在成年 OHCA 患者中的有效性和安全性。该研究成果发表在《Critical Care》杂志上。

研究人员主要运用了系统检索、数据提取、质量评估和统计分析等关键技术方法。他们系统检索了 PubMed、Embase 和 ClinicalTrials.gov 数据库，筛选出比较 IO 和 IV 通路的随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）。之后，由两名独立评审员使用标准化数据收集表进行数据提取，并运用 Cochrane 风险偏倚工具和 GRADE 系统评估研究质量和结果稳健性。最后，通过 Mantel–Haenszel 法和逆方差法分别计算分类和连续结局的合并比值比（Odds ratio，OR）、平均差（Mean difference，MD）及 95% 置信区间（Confidence interval，CI）。

在研究结果部分，首先是纳入研究的基本情况。研究人员从 1240 条记录中筛选出 4 项 RCTs，共涉及 9475 例 OHCA 患者，其中 4627 例接受 IO 通路，4848 例接受 IV 通路。患者平均年龄 67.5 岁，女性占 33.2% 。

在有效性结局方面，IO 和 IV 通路在患者生存（6.6% vs. 6.9%；OR 0.99，95% CI 0.84 - 1.18）和良好神经系统结局（4.7% vs. 4.6%，OR 1.07，95% CI 0.88 - 1.30）上均无显著差异。持续自主循环恢复（Return of spontaneous circulation，ROSC）率在 IO 组数值上低于 IV 组（24.6% vs. 27.0%），但差异未达统计学意义（OR 0.92，95% CI 0.80 - 1.06）。

在操作相关结局上，IO 通路表现出明显优势。其首次穿刺成功率（92.3% vs. 62.3%，OR 6.18，95% CI 3.50 - 10.91）显著高于 IV 通路，且从急救医疗服务（Emergency medical service，EMS）到达现场至建立血管通路的时间比 IV 通路快约 15 秒（IO: 11.03 ± 5.57，IV: 11.35 ± 6.16 min，MD - 0.25，95% CI - 0.48 至 - 0.01）。

在安全性结局方面，4 项 RCTs 中均未报告严重不良事件。在 PARAMEDIC - 3 试验中，IO 组有 1 例患者出现轻微腿部疼痛；IVIO 试验中，两组预设不良事件均不常见，主要为外渗。

在亚组分析中，基于 IO 穿刺部位（肱骨和胫骨）的亚组分析显示，在生存、持续 ROSC、良好神经系统结局和首次穿刺成功率上，肱骨 IO、胫骨 IO 与 IV 通路之间均无显著差异。在从 EMS 到达现场至建立血管通路的时间上，肱骨 IO 有比 IV 通路时间更长的趋势，而胫骨 IO 则有更快的趋势，但差异均未达统计学意义。此外，对性别、目击情况、旁观者 CPR 实施情况和初始心律等因素进行亚组分析，未发现其对主要有效性结局（生存）存在影响修饰作用。

综合来看，该研究表明在 OHCA 患者中，IO 通路虽然在首次穿刺成功率和建立时间上具有优势，但在关键临床结局，如生存和良好神经系统结局方面，与 IV 通路并无显著差异。持续 ROSC 率虽在 IO 组较低，但差异不具有统计学意义。这一研究结果为临床医生在面对 OHCA 患者时选择血管通路提供了重要的参考依据，支持在可行的情况下将 IV 通路作为首选一线方法，而当 IV 通路难以建立或延迟时，IO 通路则是可靠的替代选择。同时，研究也指出不同试验间血管通路建立时间存在差异，强调了在实际临床实践中优化血管通路策略、减少延误的重要性。不过，该研究也存在一定局限性，如部分数据需估算、亚组分析统计效力有限、试验方案存在异质性以及缺乏复苏后护理细节等，未来还需进一步研究加以完善。