综述：助产服务提供和助产士人力经济评估的范围界定综述

《Applied Health Economics and Health Policy》：A Scoping Review Mapping Economic Evaluations of Midwifery Service Provision and the Midwifery Workforce

这篇综述系统梳理了助产服务及人力经济评估文献，发现高收入国家研究居多，低收入和中等收入国家存在研究缺口。

　　

1. 研究背景

助产士在实现全民健康覆盖目标以及可持续发展目标的健康指标方面发挥着关键作用。当助产士接受全球标准教育、合理调配、规范管理并在适宜环境中执业时，能提供高达 90% 的性、生殖、孕产妇、新生儿和青少年健康（SRMNAH）护理 。然而，全球助产士人力严重短缺，估计缺口达 90 万。这一短缺在低收入和中等收入国家（LMICs）尤为突出，这些地区孕产妇和新生儿发病率、死亡率及死产负担沉重。即便在高收入国家，农村和偏远地区也面临助产士短缺问题。

经济评估对指导卫生资源分配决策至关重要，它能为 SRMNAH 干预措施（包括助产服务和助产士人力）的成本、成本效益、成本 - 效益、成本效用和投资回报等提供分析依据，助力实现基于证据的、可持续且公平的卫生经济投资。但目前有关助产的经济数据稀缺，限制了卫生政策制定者在资源分配方面做出明智决策的能力。此前虽有相关综述，但都仅涵盖高收入国家的证据来源，存在局限性。因此，本研究旨在系统识别、梳理和报告全球范围内近 20 年有关助产服务和助产士人力的经济评估及成本核算研究文献，明确研究空白，为未来研究指明方向。

2. 研究方法

本研究采用范围界定综述方法，依据乔安娜?布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）的方法学开展研究。首先，按照 JBI 的人口、概念、背景（PCC）指南确定研究问题、目标和纳入的证据来源。研究对象为专业助产士，概念是经济评估（包括成本效益分析、成本效用分析、成本 - 效益分析、成本核算分析或投资回报分析），研究背景涵盖全球所有国家和地区。

其次，制定了详细的纳入和排除标准。纳入的研究需为同行评审的出版物或未发表的研究论文，聚焦助产士人力（包括职前和在职教育、调配策略、人力保留）或助产服务提供，属于完整经济评估或成本核算分析，发表于 2003 - 2024 年且为英文，全文可获取。排除的研究包括评估特定围产期干预措施或结果但未将助产士或助产服务作为研究对象的、研究人群不明确为助产士或护士 - 助产士的、干预或服务为综合服务且助产士并非主要组成部分的、证据综合类文献（如系统综述、范围界定综述等）以及灰色文献（未发表的高等学位研究论文除外）。

然后，采用三阶段文献检索策略。先在 MEDLINE 和 Web of Science 两个数据库进行初步检索，确定关键文本词和主题词；再与健康研究图书馆员合作完善检索词和主题词，制定逻辑网格，并在 MEDLINE、Web of Science、Embase、CINAHL、PsychINFO 和 NHS EED 六个数据库中检索，同时手工检索纳入文献和相关现有综述的参考文献列表。

检索结果导入 EndNote 软件去除重复文献，再上传至 Covidence 软件进一步筛选。由三位评审员独立进行标题和摘要筛选，两位评审员进行全文筛选，如有分歧则与第三位评审员讨论解决。

数据提取方面，两位评审员开发数据提取表并进行预测试，提取内容包括作者和出版详情、研究地点和收入背景、研究目的和人力关注点、研究方法、经济评估类型、视角和时间范围、比较对象、参与者数量和风险分类、成本来源、健康结果、关键发现和报告成本、研究优势和局限性等。同时，使用 JBI 经济评估批判性评价清单对纳入研究进行质量评价，由两位作者独立评价，如有冲突则咨询第三位作者。

3. 研究结果

3.1 检索结果

最终检索到 3229 个证据来源，去除重复文献后，对 2005 个文献进行标题和摘要筛选，排除 1920 个不符合标准的文献，剩余 85 个进行全文评审。经进一步筛选，排除 53 个不符合要求的文献，最终纳入 32 个研究。

3.2 纳入研究的质量评价

部分经济评估在总体上满足的标准少于完整经济评估。只有 5/17 的部分经济评估满足 70% 的报告标准，而完整经济评估中超过一半满足这一标准。高质量研究多为采用成本效益分析（CEA）、成本效用分析（CUA）或成本最小化分析（CMA）方法的完整经济评估，且常收集初级数据进行资源使用和成本分析，或与随机对照试验（RCT）、前瞻性研究设计结合。低质量研究则多使用回顾性数据集和二手数据源进行成本分析，不过部分采用严谨方法的建模研究除外。

3.3 助产经济评估的地域分布

绝大多数助产相关经济评估在高收入国家（HICs）进行，共 26 项，主要集中在澳大利亚、北美和欧洲。这些研究均评估助产服务提供，未涉及助产教育项目。其中，澳大利亚的研究最多（n = 10），主要比较助产士主导护理与标准医院护理的成本，还有研究调查分娩地点的成本。加拿大、爱尔兰、荷兰、英国、美国等国家也有相关研究，分别聚焦不同方面的助产服务成本评估。

在低收入和中等收入国家（LMICs），仅有 6 项经济评估。这些研究涵盖了职前助产教育成本核算（如阿富汗和马拉维）、在职教育项目评估（赞比亚）、多个助产士主导分娩中心的评估（孟加拉国、巴基斯坦和乌干达）以及扩大助产士人力的成本影响建模研究（摩洛哥和 58 个 LMICs）。

3.4 助产经济评估的方法

研究中既有考虑成本和后果的完整经济评估，也有仅考虑成本的部分经济评估。完整经济评估中，超过一半（n = 9/15）为成本效益分析，通过避免发病率或医疗干预来衡量增量成本和健康结果；还有成本 - 效益分析、成本效用分析和成本最小化分析。部分经济评估主要是成本比较（n = 15）或无比较对象的成本分析（n = 2）。

经济评估采用多种研究设计，少数与随机对照试验结合或使用前瞻性队列研究设计，部分研究使用建模方法，如决策树模型、人口模拟或微观模拟建模等，还有一些研究未明确研究设计进行成本核算分析。

3.5 助产相关成本核算内容

• 助产服务提供：29 项研究评估了助产服务提供，其中 15 项评估助产士主导的护理，13 项评估分娩地点，1 项同时考虑助产士主导护理和教育成本。主要针对低风险女性群体进行评估，评估内容包括劳动和分娩、产前和产后的资源使用和成本。资源测量和估值来源多样，多使用二手数据或结合初级和二手数据。
• 助产士主导的护理：16 项研究调查了助产士主导的护理，不同地区对其描述各异，比较对象也因地区而异。6 项研究为完整经济评估，比较成本和结果，主要健康结果包括孕产妇和新生儿死亡率、新生儿发病率、孕产妇质量调整生命年（QALYs）等，其余为部分经济评估。
• 分娩地点：13 项研究对助产士提供护理模式下的分娩地点进行经济评估，比较了家庭分娩、助产士单元分娩、独立助产士单元分娩或助产士主导分娩中心（MLBCs）分娩与医院或标准产科单元分娩的成本。7 项完整经济评估中，多为成本效益分析，主要结果围绕避免临床程序和降低发病率、死亡率等。
• 助产教育：仅有 4 项研究对助产教育进行经济评估，且均在 LMICs 开展。3 项研究对职前助产教育进行成本分析，1 项对在职助产教育项目进行成本效益分析。

3.6 经济评估的报告结果

30 项研究报告了助产成本、成本效益或成本 - 效益的结论，大多认为助产服务具有成本节约、成本效益或成本 - 效益。例如，部分研究表明助产士主导的护理虽成本略高，但因健康结果改善仍具有成本效益；还有研究发现助产护理与产科护理结合在扩大孕产妇健康服务时可节约成本。在高质量评估研究中，均得出助产服务可节约成本的结论。

4. 研究讨论

本研究识别出 32 项在不同全球背景下进行的助产服务和助产教育经济评估研究。多数文献聚焦高收入国家的助产服务提供，少数关注助产士人力的教育部分，未发现有关助产士人力其他方面（如调配或保留策略）的经济评估。低收入和中等收入国家的研究极少，这与该地区沉重的孕产妇和新生儿健康负担及助产士人力短缺现状不符。

多数经济评估集中在分娩前后的助产服务，很少有研究评估反映助产实践全范围的服务提供、职前助产教育项目或在职教育项目，也缺乏对助产士招聘策略、调配策略、持续专业发展策略等方面的经济评估。投资回报分析仅在一项研究中出现。

经济评估方法多样，研究设计也各不相同。多数研究未与随机对照试验或前瞻性研究结合，且多依赖回顾性成本数据，这在低收入和中等收入国家更为明显，可能是由于这些国家缺乏可获取的自上而下的医疗成本数据库、技术能力有限、研究人员和政策制定者兴趣不足以及缺乏高质量数据生成的实验研究等因素。

经济评估的视角会影响研究结果，多数研究从医疗保健资助者的角度出发，很少考虑社会视角或个人视角。而社会视角能更全面地考虑医疗成本的转移等问题，但需要更多时间和资源来测量更广泛的资源使用和成本。

助产护理是复杂多面的健康干预措施，与传统卫生经济评估对象不同，其经济评估存在挑战。未来的经济评估应考虑助产服务和人力的全范围，包括更广泛的资源使用和成本、更长的时间范围和社会视角，同时应加强对助产研究人员和低收入和中等收入国家研究人员的支持，提高研究能力。

5. 研究优势与局限性

本研究首次系统地对全球范围内助产士人力和服务提供的经济评估及成本核算研究进行识别、梳理和报告，纳入标准宽泛，能综合大量研究证据。但研究存在局限性，由于语言限制和未纳入灰色文献，可能遗漏部分证据，尤其是来自低收入和中等收入国家的证据。此外，研究无法对纳入研究的结果进行系统综合，不同研究背景和卫生系统差异也增加了文献综合的难度。

6. 研究结论

本范围界定综述识别出过去 20 年在多个国家进行的 32 项与助产相关的经济评估研究，主要涵盖助产服务提供和少量助产教育项目。多数研究在高收入国家开展，聚焦低风险妊娠女性的助产护理，且多数评估未全面反映助产服务的复杂性和多面性。全球各地区都需要高质量的助产经济评估研究，以支持卫生政策制定者做出明智决策，解决助产士人力短缺问题，确保提供基于证据且尊重产妇的护理，实现全民健康覆盖目标和可持续发展目标。