早期类风湿关节炎的 MRI 研究：揭示两种结构损伤模式，助力精准诊疗

《European Radiology》：Early rheumatoid arthritis, two distinctive structural damage patterns revealed by MRI: an 8-year longitudinal study

研究针对早期类风湿关节炎（ERA），经 8 年研究发现两种结构损伤模式，MRI 预测效果更佳，意义重大。

　　# 早期类风湿关节炎的 MRI 研究：新发现与临床意义
在类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗领域，一直以来都致力于最大程度减少结构损伤、保护患者关节功能。然而，尽管医学不断进步，仍有三分之一的早期类风湿关节炎（early rheumatoid arthritis，ERA）患者治疗效果不佳，且背后的机制尚不明确。传统的影像学检查，如 X 线片，在检测 RA 相关的炎症和结构损伤方面存在局限性，而 MRI 凭借其高敏感性和特异性，能更好地观察到滑膜炎、腱鞘炎、骨炎等炎症情况以及骨侵蚀、关节间隙狭窄等结构损伤，但此前缺乏长期的 MRI 研究。这就使得对于 ERA 患者长期的炎症和结构变化了解甚少，仿佛在黑暗中摸索，难以精准治疗。为了打破这一困境，香港中文大学的研究人员开展了一项为期 8 年的纵向研究，希望能为 ERA 的治疗带来新的曙光。该研究成果发表在《European Radiology》上，为该领域的临床实践和研究开辟了新方向。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，招募了一批初治的 ERA 患者，这些患者症状持续时间≤24 个月。在研究过程中，对患者进行全面的临床、血清学、影像学评估，其中影像学评估包括标准 X 线片和动态对比增强 MRI（DCE MRI）。在 MRI 评估方面，通过半定量（采用类风湿关节炎磁共振成像评分系统 RAMRIS）和定量（测量滑膜体积、滑膜灌注、骨髓水肿比例等参数）的方式进行分析。同时，运用多种统计分析方法，如重复测量的方差分析、Friedman 检验、多变量逻辑回归分析等，来深入探究各个参数之间的关系以及预测价值。

研究结果

1. 患者特征及评估参数变化：研究共纳入 81 名患者，时间间隔从基线到最后一次 MRI 检查为 8.2±1.9 年，临床和 MRI 评估间隔为 15.6±14.4 天。从治疗情况看，到第 8 年时，大多数患者使用传统改善病情抗风湿药（DMARDs），使用生物 DMARDs 的患者比例较第 1 年有所增加，同时使用泼尼松龙的患者比例下降。临床参数方面，从基线到第 1 年明显改善，之后保持稳定或略有恶化；血清学指标中，红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）持续下降。MRI 炎症参数在第 1 年显著下降，之后略有上升但仍低于基线水平；X 线片和 MRI 结构损伤评分则从基线到第 8 年持续恶化123。
2. 两种结构损伤模式：通过 MRI 分析，发现了两种明显不同的结构损伤进展模式，即 “非进展性结构损伤模式” 和 “进展性结构损伤模式”。其中，62%（50/81）的患者属于非进展性结构损伤模式，这类患者在基线时多为无或轻度结构损伤，到第 8 年也基本保持稳定；38%（31/81）的患者属于进展性结构损伤模式，其中 77% 的患者在基线时就有中重度结构损伤，其余患者虽基线时损伤较轻，但之后病情明显恶化。与非进展性结构损伤组相比，进展性结构损伤组在各时间点的 MRI 炎症和结构参数均更高456。
3. 预测因素：多变量逻辑回归分析显示，基线和第 1 年的骨侵蚀、关节间隙狭窄（JSN）和 RAMRIS 滑膜炎评分与第 8 年的结构损伤进展相关，其中骨侵蚀的 OR 值最大。进一步分析发现，基线 MRI 骨侵蚀评分对第 8 年结构损伤的预测能力最佳（AUC=0.81），优于临床、血清学和 X 线片评估。而且，第 1 年的 MRI 骨侵蚀评分和 X 线片 Sharp-van der Heijde（SHS）评分的预测能力略优于基线7811。
4. 疾病缓解与结构损伤及功能丧失的关系：在第 1 年达到疾病活动指数 28（DAS28）或简化疾病活动指数（SDAI）缓解，对第 8 年结构损伤进展的可能性没有影响。但在第 8 年，进展性结构损伤组的功能障碍发生率是非进展性结构损伤组的两倍，且功能障碍程度更严重910。

研究结论与讨论

这项研究首次通过长达 8 年的 MRI 观察，揭示了 ERA 患者存在两种不同的结构损伤模式。这一发现有助于解释之前基于 X 线片的研究中，为何部分 ERA 患者病情进展迅速且严重，而部分患者多年都无骨侵蚀现象，以及为何部分患者在临床缓解后仍有结构损伤进展。同时，研究表明只有基线 MRI 参数能可靠预测第 8 年结构损伤的严重程度，尤其是基线 MRI 骨侵蚀评分，这意味着它可能是判断患者预后的关键指标。

基于这些结果，研究人员建议对 ERA 患者在基线时常规进行 MRI 检查，以便早期识别具有进展性结构损伤模式的患者。因为这两种结构损伤模式的存在，提示可能需要不同的治疗方案和目标。目前，大多数进展性结构损伤模式的患者在基线时就已有中重度结构损伤，但却未能及时被发现，平均从症状出现到招募的时间间隔为 10 个月，这一现状亟待改善。

不过，该研究也存在一些局限性。例如，最终只有 60% 的初始患者队列完成了 MRI 评估，部分患者因各种原因退出；研究仅观察了手腕关节，无法推断其他关节的情况；而且由于生物 DMARDs 未得到当地卫生部门报销，只有五分之一的患者在第 8 年使用，无法全面评估其对长期结构损伤的影响。

总体而言，这项研究为 ERA 的临床诊疗和研究提供了重要依据，让人们对 ERA 的发病机制和疾病进展有了更深入的认识，有望推动个性化治疗的发展，改善患者的预后。未来，还需要进一步研究来克服这些局限性，探索更有效的治疗策略，为 ERA 患者带来更多希望。